Приложение N 1

"Приложение N 1
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов
гражданства Российской
Федерации
(в редакции Указа
Президента Российской
Федерации
от 7 декабря 2012 г. N 1608)

 

_______________________________________________________

        (наименование территориального органа

           Федеральной миграционной службы)

 

 Регистрационный номер ___________________________________

                        (заполняется должностным лицом)

 

                                                         /--------------\

                                                         |    Место     |

                                                         |     для      |

                                                         |фотографии*(1)|

                                                         \--------------/

                                               М.П.*(2)

 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ*(3)

 

      Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на  основании

 статьи 13, 14 или 41.3 Федерального  закона  "О  гражданстве  Российской

 Федерации"  или  восстановить  в  гражданстве  Российской   Федерации на

 основании  статьи 15  Федерального  закона  "О  гражданстве   Российской

 Федерации" (ненужное зачеркнуть).

      Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением ___________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 

Одновременно со мной прошу признать гражданами Российской Федерации моих несовершеннолетних детей (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)*(4)
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)

 

                           Сведения о заявителе

 

 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

                                         (в случае изменения фамилии,

 _______________________________________________________________________

         имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

 _______________________________________________________________________

                        причину и дату изменения)

 

 2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________

 _______________________________________________________________________

 

 3. Пол ________________________________________________________________

                            (мужской, женский)

 

 4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее  время

 (имели прежде) ________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

         (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

 

 5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание

 в иностранном государстве _____________________________________________

                                   (если да, указать наименование

 _______________________________________________________________________

  иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

 

 6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР  или  в  гражданстве  Российской

 Федерации _____________________________________________________________

                      (если да, то основание и дата

 _______________________________________________________________________

      его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

 

 7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме  в  гражданство  Российской

 Федерации  или  о  восстановлении  в  гражданстве  Российской  Федерации

 _______________________________________________________________________

                   (если да, то когда и в какой орган,

 _______________________________________________________________________

                       какое было принято решение)

 

8. Утратила силу с 24 июля 2020 г. - Указ Президента России от 24 июля 2020 г. N 477

 9. Национальность _____________________________________________________

                                (указывается по желанию)

 

 10. Вероисповедание ___________________________________________________

                                (указывается по желанию)

 

 11. Образование и специальность по образованию, профессия _____________

 _______________________________________________________________________

             (какое учебное заведение, где и когда окончено,

 _______________________________________________________________________

                   номер диплома, дата и место выдачи)

 

 12. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

                                                (номер диплома,

 _______________________________________________________________________

                           дата и место выдачи)

 

 13. Семейное положение ________________________________________________

                              (женат (холост), замужем (незамужняя),

 _______________________________________________________________________

 разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

 

 14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

 

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

 

 15. Трудовая деятельность за последние пять лет,  предшествовавших  дате

 обращения  с  заявлением  (включая  учебу  в  высших,  средних,  средних

 специальных и профессионально-технических  учебных  заведениях,  военную

 службу)*(6)

 

Дата (месяц и год)		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

 

 16. Источник средств к существованию  (указываются  все  имевшиеся  виды

 доходов за период проживания на территории  Российской  Федерации  )*(7)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 

 17. Источник средств к существованию за период проживания на  территории

 Российской Федерации с 1 января по 31  декабря  года,  предшествовавшего

 дате обращения с заявлением

 

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

 

 18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) __________________

 _______________________________________________________________________

   (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его

                                выдавшего)

 

 19. Владеете ли русским языком ________________________________________

                                      (документ, подтверждающий сведения,

 _______________________________________________________________________

                     его номер, дата и место выдачи)

 

 20. Отношение к воинской обязанности __________________________________

                                               (военнообязанный или

 _______________________________________________________________________

        невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на

                              альтернативную

 _______________________________________________________________________

 гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

 

 21.  Проживание  на  территории  Российской  Федерации   (постоянное или

 временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное

 проживание или  иным  документом  с  отметкой  о  регистрации   по месту

 жительства*(8) ________________________________________________________

                              (с какого времени, в том числе

 _______________________________________________________________________

                непрерывно, вид документа, подтверждающего

 _______________________________________________________________________

            указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

 

      Выезд  за  пределы  Российской  Федерации  в   период   постоянного

 проживания

 

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта

 

 22.  Пребывание  на  территории  Российской  Федерации,   подтвержденное

 документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое

 проживание на территории Российской Федерации без регистрации  по  месту

 жительства или по месту пребывания*(9) ________________________________

                         (сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

 _______________________________________________________________________

  в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о

                                нахождении

 _______________________________________________________________________

     (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с

                               заявлением)

 _______________________________________________________________________

 23.  Наличие  особого  статуса  проживания  на   территории   Российской

 Федерации  (признание  беженцем,  предоставление  убежища,     участие в

 Государственной   программе   по   оказанию   содействия   добровольному

 переселению в Российскую  Федерацию  соотечественников,   проживающих за

 рубежом) ______________________________________________________________

                               (вид документа, его номер,

 _______________________________________________________________________

           дата получения, наименование органа, его выдавшего)

 _______________________________________________________________________

 24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет,

 предшествовавших дате обращения с  заявлением  о  приеме  в  гражданство

 Российской Федерации __________________________________________________

                                   (если да, то указать

 _______________________________________________________________________

       причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)

 

 25. Состоите (состояли) ли  на  военной  службе,  на  службе  в  органах

 безопасности или в  правоохранительных  органах  иностранных  государств

 _______________________________________________________________________

                (если да, то указать, где, в какой период,

 _______________________________________________________________________

                    последняя должность, звание, чин)

 

 26. Привлекались ли к уголовной ответственности*(10) __________________

                                                          (если да, то

 _______________________________________________________________________

    указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

 _______________________________________________________________________

 соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

 _______________________________________________________________________

                      с приложением копии приговора)

 

 27. Не преследуетесь  ли  в  уголовном  порядке  компетентными  органами

 иностранного государства за совершение преступления ___________________

 _______________________________________________________________________

      (да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

 _______________________________________________________________________

              законодательства соответствующего государства)

 

 28. Адрес места жительства, телефон ___________________________________

 

 29.  Адрес  фактического  проживания  в  настоящее  время,  телефон*(11)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 

 30. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

                                             (при наличии указать вид

 _______________________________________________________________________

 документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа

                                в связи с

 _______________________________________________________________________

 его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был

                                 утрачен)

 

      Вместе с заявлением представляю следующие документы ______________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 

В случае признания меня гражданином Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. _________________________ (подпись заявителя)

 

      Я  предупрежден(а),  что  в  соответствии  со  статьями 22  и  41.8

 Федерального закона  "О  гражданстве  Российской  Федерации"   решение о

 признании  гражданином  Российской  Федерации,  принятое  на   основании

 подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

      Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,     указанных в

 заявлении.

      Подлинность представленных документов  и  достоверность  изложенных

 данных подтверждаю.

 

 ___________________________                    ________________________

   (дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю*(12). ______________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы ______________________________________________________________________ должностного лица территориального органа Федеральной миграционной службы, ______________________________________________________________________ принявшего документы) _________________ ______________________________ (дата) (подпись должностного лица) Заявление принято к рассмотрению _________ на основании _________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Начальник ____________________________________________________________ (наименование территориального органа ______________________________________________________________________ Федеральной миграционной службы) ___________________ ___________________ _______________________ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) классный чин) М.П.*(13) В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя. ______________________________________________________________________ (серия и номер документа, ______________________________________________________________________ должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной службы) __________________ ________________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)

 

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу признания их гражданами Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.

5. Утратило силу с 24 июля 2020 г. - Указ Президента России от 24 июля 2020 г. N 477

6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета - также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о признании гражданином Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.

13. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.".