Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина РФ на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

Информация об изменениях:

Постановлением ЦИК России от 10 июня 2015 г. N 286/1680-6 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку формирования резерва составов участковых
комиссий и назначения нового члена участковой
комиссии из резерва составов участковых комиссий
(с изменениями от 16 января 2013 г,
26 марта 2014 г., 10 июня 2015 г)

ГАРАНТ:

О порядке применения настоящей формы см. п. 4 постановления ЦИК России от 10 июня 2015 г. N 286/1680-6

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

     В __________________________________________________________________

             (наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального

           образования, на которую возложены полномочия территориальной

                             избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации _____________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения  членом  участковой  избирательной  комиссии, зачисления в

резерв составов участковых комиссий.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии

с   правом    решающего    голоса        избирательного         участка*

(избирательных участков)** N _____________.

                               _____________________ ____________________.

                                     (подпись)              (дата)

Даю  свое  согласие  на  зачисление  моей  кандидатуры  в резерв составов

участковых комиссий избирательного участка* (избирательных участков)**

N _______________________________ территориальной избирательной комиссии

(территориальных избирательных комиссий)**

                               _____________________ ____________________.

                                     (подпись)              (дата)

Уведомлен(а),      что     на      основании   пункта  2 части  1  статьи

6 Федерального  закона  "О  персональных  данных"  в  рамках  возложенных

законодательством Российской Федерации на

________________________________________________________________________,

   (наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

  (наименование ТИК/избирательной комиссии муниципального образования,

 на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

     С   положениями   Федерального   закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных  прав  и права  на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",      _____________________________________________________,

                       (наименование субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1   статьи 29   Федерального   закона   "Об  основных   гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "___" "_________" 19__ г. Место рождения _________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

________________________________________________________________________,

 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина   (серия, номер  и

  дата выдачи, наименование выдавшего органа))

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                               при их отсутствии -

________________________________________________________________________,

  род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

________________________________________________________________________,

образование _____________________________________________________________

                  (уровень образования, специальность, квалификация

                     в соответствии с документом, подтверждающим

                   сведения об образовании и(или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                       (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

                                          Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________________

           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

, адрес электронной почты (при наличии) _________________________

                               _____________________ ____________________.

                                     (подпись)              (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                               _____________________ ____________________.

                                     (подпись)              (дата)

_____________________________

* В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.

** В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК