Приложение N 4. Уведомление об осуществлении промысловой, исследовательской, изыскательской и иной деятельности во внутренних морских водах РФ, где установлен пограничный режим, и в территориальном море РФ

Приложение N 4
к Правилам (п. 4.2)

(рекомендуемая форма)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении промысловой, исследовательской, изыскательской и иной деятельности* во внутренних морских водах Российской Федерации, где установлен пограничный режим, и в территориальном море Российской Федерации

Уведомляю о______________________________________________________________

                     (указывается вид деятельности)

Место (район, координаты) осуществления деятельности ____________________

_________________________________________________________________________

Время осуществления деятельности с___ _______20___г. по ___ ______20__г.,

круглосуточно, в светлое время суток с___________час.________________мин,

до ________ час. ______мин.

_________________________________________________________________________

                             (ненужное зачеркнуть)

Количество участников __________________человек(а)  согласно прилагаемому

                           (прописью)

списку**.

Используемые промысловые и иные суда, другие средства____________________

                                                    (тип, наименование,

_________________________________________________________________________

        номер промысловых и иных судов, других средств)

Ответственный за осуществление деятельности:

фамилия__________________________  имя___________________________________

отчество___________________  дата и место рождения_______________________

                                                  (число, месяц,

_________________________________________________________________________

  год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы)***_________________________

                                                  (полное наименование

_________________________________________________________________________

    организации (учебного заведения), занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона_____________________________________

Место жительства (пребывания)____________________________________________

                                  (нужное подчеркнуть, указывается

_________________________________________________________________________

                      полный адрес)

______________________________

* Далее - деятельность.

** В списке указываются вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность участников.

*** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование организации, воинской части.

                           (оборотная сторона)

Номер домашнего телефона ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность владельца судна (средства),____________

                                                              (вид)

_________N________________, выдан________________________________________

 (серия)                                (наименование органа,

_________________________________________________________________________

          выдавшего документ, удостоверяющий личность)

_______ ___________________________________ ________ г.

 (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

          Уведомитель____________________      __________________________

                           (подпись)              (расшифровка подписи)

                      М.П*.

______ ______________________20 ___ г.

______________________________

* Уведомление скрепляется печатью организации, лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.