Приложение 19. Справка-анкета для выдачи диплома (квалификационного свидетельства)

Приложение 19

СПРАВКА-АНКЕТА
для выдачи диплома (квалификационного свидетельства)

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Место рождения и время
3.	Партийность (с какого года в партии и N билета)
4.	Состоите ли членом ВЛКСМ (с какого года и N билета)
5.	Профсоюз (какого профсоюза с какого года и N билета)
6.	Где получил образование: Общее - Специальное -
7.	О чем ходатайствуете
8.	В какой Гос. экзаменационной или специальной квалификационной комиссии выдержал экзамен
9.	Какая присвоена квалификация, N специальности и название или на какое звание выдержал экзамен
10.	Кем, когда и на какое звание выдан диплом или квалификационное свидетельство
11.	Какому званию удовлетворяет плавательный и производственный стаж, подтвержденный документами
12.	Где в данное время работаете и в какой должности

                                                           ______________

                                                              (подпись)

    "____" __________ 19   г.