Приложение 4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 сентября 2012 г. N 1028

                                                        В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        ГОРОДА МОСКВЫ

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ

                               ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _________________________ лицензии

от "___"____________ 20___г., предоставленной,

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _____________ N _______ Адрес _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _____________ N _______
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

______________________________

* Нужное указать

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего  исполнительного  органа

юридического   лица/индивидуального   предпринимателя  или  иного   лица,

имеющего   право   действовать   от   имени   этого   юридического  лица/

индивидуального предпринимателя)

"_____"_______________20___г                        _____________________

                                     М.П.                 (Подпись)

______________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")