Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 сентября 2012 г. N 1028

Регистрационный номер:_______________________________ от_________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                                        В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА

                                                           МОСКВЫ

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

             НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _________ N ___________ Адрес_______________________________ ____________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _________ N ___________
9.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии, с указанием вида аптечной организации Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению)	Аптечная организация: * Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптека производственная ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптечный пункт ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптечный киоск ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ____________________________________
11.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
13.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

______________________________

* Нужное указать

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего  исполнительного  органа

юридического   лица/индивидуального   предпринимателя  или  иного   лица,

имеющего   право   действовать   от   имени   этого   юридического  лица/

индивидуального предпринимателя)

"_____"_______________20___г                        _____________________

                                     М.П.                 (Подпись)