Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат

_________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (* нужное указать)

В связи с:

- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии*
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности* (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним * (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
7	Доверенность*

______________________________

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал, копию получил       Документы принял, копию вручил

лицензиат/представитель             должностное лицо лицензирующего

лицензиата:                         органа:

___________________________________ _____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)         (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________ Дата ________________________________

    (реквизиты доверенности)        Входящий N __________________________

                               М.П.