Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (* нужное указать)

В связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования

- реорганизацией юридического лица в форме слияния

- изменением наименования юридического лица

- изменением адреса места нахождения юридического лица

- изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

- изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

- прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

- истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
4	Доверенность

Документы сдал, копию получил       Документы принял, копию вручил

лицензиат/представитель             должностное лицо лицензирующего

лицензиата:                         органа:

___________________________________ _____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)         (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

    (реквизиты доверенности)

  М.П.