Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 сентября 2012 г. N 1028

Регистрационный номер:_______________________________ от_________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                                        В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА

                                                           МОСКВЫ

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

             НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N ______________________ лицензии от "____"______________

20___г.,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования

- реорганизацией юридического лица в форме слияния

- изменением наименования юридического лица

- изменением адреса места нахождения юридического лица

- изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

- изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

- прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

- истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______________________ N __________________________________ Адрес_______________________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _____________ N _______
8.	Идентификационный номер налогоплательщика	.
9.	Данные документа, подтверждающие факт произошедших изменений адреса места осуществления деятельности	____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________
10.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению)		Аптечная организация: * Аптека готовых лекарственных форм _______________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная _______________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптечный пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптечный киоск _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
13.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
14.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Дата фактического прекращения деятельности	Аптечная организация: * Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптека производственная ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптечный пункт _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптечный киоск _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
15.	* прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
15.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению) Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг	Аптечная организация: * Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптека производственная ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптечный пункт _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптечный киоск _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
16.	* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению) Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения, подтверждающие соблюдение лицензионных требований	Аптечная организация; * Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная ____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптечный пункт ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Аптечный киоск ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

______________________________

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего  исполнительного  органа

юридического   лица/индивидуального   предпринимателя  или  иного   лица,

имеющего   право   действовать   от   имени   этого   юридического  лица/

индивидуального предпринимателя)

"_____"_______________20___г                        _____________________

                                     М.П.                 (Подпись)