Приложение 3. Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии от 11 октября 2012 г.

Приложение 3
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между Правительством
Российской Федераций и Правительством
Киргизской Республики о реадмиссии
от 11 октября 2012 г.

   Герб государства запрашивающей

                  Стороны

________________________________________    _____________________________

(наименование центрального компетентного            (место и дата)

________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер___________________________________

Кому____________________________________

(наименование центрального компетентного

________________________________________

органа государства запрашиваемой Стороны)

Запрос о реадмиссии
в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии от 11 октября 2012 г.

А. Персональные данные:                                     /-----------\

                                                            |           |

1. Полное имя, фамилия (фамилию подчеркнуть)______________  |    Фото   |

__________________________________________________________  |           |

2. Прежняя фамилия (если изменялась)______________________  |           |

__________________________________________________________  |           |

3. Дата и место рождения__________________________________  \-----------/

___________________________________________________________

4. Пол и описание внешности    (рост, цвет   глаз, отличительные  приметы

и др.)

_________________________________________________________________________

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под

которыми оно известно, или псевдонимы)___________________________________

6. Гражданство и язык ___________________________________________________

7. Сведения о выданных видах на  жительство,   разрешениях на   временное

проживание или визах_____________________________________________________

8. Семейное положение ___________________________________________________

/-\                 /-\                     /-\

| | женат (замужем) | | холост (не замужем) | |разведен (а)

\-/                 \-/                     \-/

/-\

| | вдовец (вдова)

\-/

Имя супруги (супруга) (если женат, замужем) и ее (его) местонахождение

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение

_________________________________________________________________________

9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны_________

10. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны__________________

11. Сведения о маршрутах передвижения____________________________________

_________________________________________________________________________

12. Основания для принятия решения  о  незаконном въезде или   пребывании

лица на территории государства запрашивающей Стороны_____________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

1. Состояние здоровья  (например,   возможные указания на   необходимость

особого медицинского ухода, название инфекционной болезни)_______________

_________________________________________________________________________

2. Отметка об особой опасности лица (например, подозревается в совершении

преступления, склонность к агрессивному поведению)_______________________

В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности:

1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:

а)_______________________________  ______________________________________

         (вид документа)                     (дата и место выдачи)

_________________________________  ______________________________________

  (орган, выдавший документ)         (дата истечения срока действия)

б)_______________________________  ______________________________________

     (вид документа)                       (дата и место выдачи)

_________________________________  ______________________________________

    (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

в)_______________________________  ______________________________________

      (вид документа)                       (дата и место выдачи)

_________________________________  ______________________________________

    (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Г. Примечания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного _______________________

органа государства запрашивающей Стороны

         М.П.