Приложение 1. Заявление лица, подлежащего реадмиссии, в соответствии с Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии от 11 октября 2012 г.

Приложение 1
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством
Киргизской Республики о реадмиссии
от 11 октября 2012 г.

Заявление
лица, подлежащего реадмиссии, в соответствии с Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии от 11 октября 2012 г.

1. Полное имя, фамилия (фамилию подчеркнуть)_____________________________

2. Прежняя фамилия (если изменялась) ____________________________________

3. Дата и место рождения_________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

5. Гражданство___________________________________________________________

6. Сведения   о близких   родственниках,   проживающих  на     территории

государства запрашиваемой Стороны________________________________________

7. Адрес места жительства на территории государства запрашиваемой Стороны

_________________________________________________________________________

8. Дата въезда на территорию государства запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

9. Способ въезда на территорию государства запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

10. Цель въезда на территорию государства запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

11. Иные сведения________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись

" "________________20______г.

Место составления заявления____________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного ________________________

органа государства запрашивающей Стороны