Приложение 2. Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии от 11 октября 2012 г.

Приложение 2
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между Правительством
Российской Федераций и Правительством
Киргизской Республики о реадмиссии
от 11 октября 2012 г.

   Герб государства запрашивающей

                  Стороны

________________________________________    _____________________________

(наименование центрального компетентного            (место и дата)

________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер___________________________________

Кому____________________________________

(наименование органа в соответствии с

________________________________________

  пунктом 3 статьи 4 Исполнительного

               протокола)

Запрос о проведении собеседования
в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии от 11 октября 2012 г.

А. Персональные данные:                                     /-----------\

                                                            |           |

1. Полное имя, фамилия (фамилию подчеркнуть)______________  |    Фото   |

2. Прежняя фамилия (если изменялась)______________________  |           |

__________________________________________________________  |           |

3. Дата и место рождения__________________________________  |           |

___________________________________________________________ \-----------/

4. Пол и описание внешности    (рост, цвет   глаз, отличительные  приметы

и др.)

_________________________________________________________________________

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под

которыми оно известно, или псевдонимы)___________________________________

6. Гражданство и язык ___________________________________________________

7. Семейное положение ___________________________________________________

/-\                 /-\                     /-\

| | женат (замужем) | | холост (не замужем) | |разведен (а)

\-/                 \-/                     \-/

/-\

| | вдовец (вдова)

\-/

Имя супруги (супруга) (если женат, замужем) и ее (его) местонахождение

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение

_________________________________________________________________________

8. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны

9. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны

_________________________________________________________________________

10. Сведения о маршрутах передвижения____________________________________

11. Состояние здоровья (например,   возможные указания на   необходимость

особого медицинского ухода, название инфекционной болезни)_______________

_________________________________________________________________________

12. Отметка об   особой   опасности лица   (например,   подозревается   в

совершении преступления, склонность к агрессивному поведению)____________

13. Документы, имеющиеся у лица:

а)_______________________________  ______________________________________

         (вид документа)                     (дата и место выдачи)

_________________________________  ______________________________________

  (орган, выдавший документ)         (дата истечения срока действия)

б)_______________________________  ______________________________________

     (вид документа)                       (дата и место выдачи)

_________________________________  ______________________________________

    (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

в)_______________________________  ______________________________________

      (вид документа)                       (дата и место выдачи)

_________________________________  ______________________________________

    (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

Б. Примечания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место проведения собеседования:__________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного     ___________________

органа государства запрашивающей Стороны

М.П.