Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 17 июля 2017 г. N 470-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 20 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аннулирование разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"
в городе Москве
(с изменениями от 11 июня, 10 декабря 2013 г., 17 июля 2017 г.)

Запрос
на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Заполняется заявителем (сведения о заявителе заполняются по данным, предусмотренным Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей")

Наименование заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

ИНН заявителя

КПП

ОГРН/ ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Факс

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

Корреспондентский счет

Расчетный счет

Прошу предоставить государственную услугу "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции" в отношении рекламной конструкции

с номером Разрешения:

(номер разрешения, дата "от")

установленной по адресу:

Административный округ

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Документы (информация, сведения, данные), необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя) ___________________________________________________________

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронной копии документа

вручить лично

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Прошу информировать меня о поступлении сведений о конечном результате предоставления государственной услуги в "личный кабинет" подсистемы Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы _______________________________ (указывается номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации).