Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 17 июля 2017 г. N 470-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 20 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"
в городе Москве
(с изменениями от 11 июня, 10 декабря 2013 г.
31 марта 2016 г., 17 июля 2017 г.)

Запрос
на предоставление государственной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Заполняется заявителем (сведения о заявителе заполняются по данным, предусмотренным Федеральным законам от 8 августа 2001 г. N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей")

Наименование заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

ИНН заявителя

КПП

ОГРН/ ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Факс

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

Корреспондентский счет

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии с перечнем типов рекламных конструкций, утвержденным Правительством Москвы, с учетом пояснения к типу конструкции

Адрес установки:

Административный округ

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Элемент

Сторона

Текст

Технологические характеристики

Высота, м

Ширина, м

Площадь, кв. м

Подсвет

Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (лет) (заполняется в случае, если заявитель является собственником рекламной конструкции и владельцем имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия (лет)

Номер свидетельства о регистрации товарного знака (в случае его использования в тексте конструкции)

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединяется конструкция

Дата

Регистрационный номер

(указать вид документа, краткое наименование владельца такого имущества, его ИНН) _________________________________________________________

Кадастровый номер/ условный кадастровый номер

Владение рекламной конструкцией подтверждаю.

Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя) ___________________________________________________________

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

В соответствии с частью 13 статьи 19 Федерального закона от 13 марта 2006 г. N 38-ФЗ "О рекламе" заявитель вправе самостоятельно получить заключения в уполномоченных организациях - Комитете по архитектуре и градостроительству города Москвы, Департаменте культурного наследия города Москвы.

Подтверждаю желание самостоятельного получения заключений уполномоченных организаций

Ознакомлен с пунктом 3.3.3.6 Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции", утвержденного постановлением Правительства Москвы от 12 декабря 2012 г. N 713-ПП, о направлении Департаментом запросов в уполномоченные организации с использованием межведомственного информационного взаимодействия. В случае несоответствия представленных заключений решение о выдаче разрешения принимается на основании заключений, полученных Департаментом.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронной копии документа

вручить лично

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Информацию о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (сообщения, уведомления)

представить по телефону (необходимо указать номер телефона) _________________________________

Прошу информировать меня о поступлении сведений о приостановлении предоставления государственной услуги, возобновлении предоставления государственной услуги, конечном результате предоставления государственной услуги в "личный кабинет" подсистемы Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы _______________________________ (указывается номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации).