Приложение N 4. Запрос о транзите в соответствии со статьей 7 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии от 22 октября 2012 г.

Приложение N 4
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Кабинетом
Министров Украины о реадмиссии.
от 22 октября 2012 г.

Герб       государства      запрашивающей

                Стороны

_________________________________________  _____________________________

(наименование центрального  компетентного        (место и дата)

_________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер: __________________________________

Кому:  __________________________________

(наименование центрального  компетентного

_________________________________________

органа государства запрашиваемой Стороны)

                           Запрос о транзите

в  соответствии  со  статьей   7  Исполнительного  протокола  о  порядке

реализации   Соглашения  между  Правительством  Российской  Федерации  и

     Кабинетом Министров Украины о реадмиссии от 22 октября 2012 г.

                                                        /---------------\

 А.  Персональные данные:                               |               |

                                                        |               |

 1.  Полное имя (подчеркнуть фамилию): _____________    |               |

     _______________________________________________    |     Фото      |

 2.  Прежняя фамилия: ______________________________    |               |

     _______________________________________________    |               |

 3.  Дата и место рождения: ________________________    |               |

                                                        \---------------/

4. Пол  и описание внешности (рост,  цвет глаз, отличительные приметы  и

т.д.): _________________________________________________________________

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под

которыми оно известно, или псевдонимы): ________________________________

6. Гражданство и язык: _________________________________________________

7. Тип и номер проездного документа:    ________________________________

________________________________________________________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу:

1. Состояние  здоровья  (например,  возможные указания на  необходимость

особого медицинского ухода, название инфекционной болезни):

________________________________________________________________________

2. Отметка   об  особой  опасности  лица  (например,   подозревается   в

совершении преступления, склонность к агрессивному поведению): _________

________________________________________________________________________

В. Транзитная   операция:

1. Государство назначения:   ___________________________________________

________________________________________________________________________

2. Другие возможные государства транзита:

________________________________________________________________________

3. Предлагаемое место пересечения государственной границы, дата, время и

возможное сопровождение:     ___________________________________________

4. Маршрут и время транзита: ___________________________________________

Г. Примечания

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Принятие лица обеспечивается в государстве назначения.

Подпись представителя центрального компетентного      __________________

органа    государства    запрашивающей   Стороны

    М.П.