Приложение N 2. Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии от 22 октября 2012 г.

Приложение N 2
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Кабинетом
Министров Украины о реадмиссии
от 22 октября 2012 г.

Герб       государства      запрашивающей

                Стороны

_________________________________________  _____________________________

(наименование центрального  компетентного        (место и дата)

_________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер: __________________________________

Кому:  __________________________________

(наименование центрального  компетентного

_________________________________________

органа государства запрашиваемой Стороны)

                   Запрос о проведении собеседования

в   соответствии  со  статьей  5  Исполнительного протокола  о   порядке

реализации  Соглашения  между   Правительством  Российской  Федерации  и

    Кабинетом Министров Украины о  реадмиссии от 22 октября 2012 г.

                                                        /---------------\

 А.  Персональные данные:                               |               |

                                                        |               |

 1.  Полное имя (подчеркнуть фамилию): _____________    |               |

     _______________________________________________    |     Фото      |

 2.  Прежняя фамилия: ______________________________    |               |

     _______________________________________________    |               |

 3.  Дата и место рождения: ________________________    |               |

                                                        |               |

                                                        \---------------/

4. Пол  и  описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы  и

т.д.): _________________________________________________________________

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под

которыми оно известно, или псевдонимы): ________________________________

6. Гражданство и язык: _________________________________________________

7. Сведения  о  выданных видах на жительство, разрешениях  на  временное

проживание или визах:  _________________________________________________

8. Семейное положение: _________________________________________________

/-\                /-\                      /-\              /-\

| |женат (замужем) | | холост  (не замужем) | | разведен (a) | |  вдовец

\-/                \-/                      \-/              \-/ (вдова)

Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их  местонахождение:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей

Стороны: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Последний    адрес   в   государстве   запрашиваемой

Стороны: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Имеющиеся   сведения   о   маршрутах   передвижения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Основания  для принятия решения о незаконном въезде  или  пребывании

лица на территории государства запрашивающей Стороны:

________________________________________________________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу:

1. Состояние  здоровья (например,  возможные указания  на  необходимость

особого медицинского ухода, название инфекционной болезни):

________________________________________________________________________

2. Отметка   об  особой  опасности  лица  (например,   подозревается   в

совершении   преступления,   склонность   к   агрессивному   поведению):

________________________________________________________________________

В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности:

1. Документы, подтверждающие гражданскую  принадлежность:

а) _______________________________   ___________________________________

(вид документа)                      (дата и место выдачи)

__________________________________   ___________________________________

(орган, выдавший документ)           (дата истечения срока действия)

б) _______________________________   ___________________________________

(вид документа)                      (дата и место выдачи)

__________________________________   ___________________________________

(орган, выдавший документ)           (дата истечения срока действия)

в) _______________________________   ___________________________________

(вид документа)                      (дата и место выдачи)

__________________________________   ___________________________________

(орган, выдавший документ)           (дата истечения срока действия)

2. Документы,   дающие   основание   предполагать  наличие   гражданской

принадлежности _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Г. Примечания

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Место проведения собеседования: ________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного      __________________

органа    государства   запрашиваемой    Стороны

    М.П.