Приложение 1. Запрос о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 сентября 2017 г. N 652-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Содействие самозанятости безработных граждан,
включая оказание гражданам, признанным
в установленном порядке безработными, и гражданам,
признанным в установленном порядке безработными,
прошедшим профессиональное обучение или получившим
дополнительное профессиональное образование
по направлению органов службы занятости населения
города Москвы, единовременной финансовой помощи
при их государственной регистрации в качестве
юридического лица, индивидуального предпринимателя
либо крестьянского (фермерского) хозяйства,
а также единовременной финансовой помощи
на подготовку документов для соответствующей
государственной регистрации"
(с изменениями от 17 мая 2016 г., 6 сентября 2017 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_________________________________   Государственное  казенное  учреждение

фамилия, имя, отчество гражданина   города    Москвы    Центр   занятости

_________________________________   населения города Москвы

Документ, удостоверяющий личность   _____________________________________

_________________________________                  должность

           вид документа            _____________________________________

_________________________________    фамилия, имя, отчество должностного

           серия, номер                             лица

_________________________________   _____________________________________

         кем, когда выдан

Адрес места жительства

_________________________________

_________________________________

Контактная информация

_________________________________

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                                  Запрос

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу    предоставить   мне  государственную  услугу  города  Москвы

"Содействие    самозанятости    безработных   граждан,  включая  оказание

гражданам,  признанным в установленном порядке безработными, и гражданам,

признанным    в    установленном    порядке    безработными,    прошедшим

профессиональное  обучение или получившим дополнительное профессиональное

образование  по  направлению  органов  службы  занятости населения города

Москвы,    единовременной    финансовой  помощи  при  их  государственной

регистрации     в    качестве    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя  либо  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  а  также

единовременной    финансовой    помощи    на  подготовку  документов  для

соответствующей государственной регистрации".

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Рекомендации    по  доработке  бизнес-плана  прошу:  вручить  лично,

направить    почтовым    отправлением,    по  электронной  почте  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о готовности документов прошу сообщить мне лично, направить

почтовым отправлением, по электронной почте (нужное подчеркнуть).

_______________________          ________________________________________

        подпись                            расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

     Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  ГКУ  ЦЗН

_______________ АО города Москвы следующих действий с моими персональными

данными:    их   обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных), внесения

сведений  в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для

предоставления   государственных  услуг  в  городе  Москве,  а  также  их

использование  органами государственной власти города Москвы, в том числе

в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

_______________________          ________________________________________

        подпись                            расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

Запрос принят,

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.

     Дата    и    время    предоставления    государственной   услуги  по

предварительной записи: "__" ______________ 20__ г. ____ час. ____ мин.

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.