Приложение N 2. Форма заявки на предоставление субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации и бюджету г. Байконура на осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан лекарственными препаратами, предназначенными для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 17 декабря 2012 г. N 1068н

Форма заявки на предоставление субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации и бюджету г. Байконура на осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан лекарственными препаратами, предназначенными для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

                                  ЗАЯВКА                                 

   на предоставление в 20__г. субсидии из федерального бюджета бюджету   

  _____________________________________________________________________  

               (наименование субъекта Российской Федерации)              

на софинансирование расходных обязательств ______________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

   на осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан   

     лекарственными препаратами, предназначенными для лечения больных    

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных

  им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью 

 Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или)

                               тканей

Срок предоставления _____________________________________________________

Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета	Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации (г. Байконура) на финансирование расходного обязательства (тыс. рублей)	Установленный размер субсидии на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации (г. Байконура) (тыс. рублей)	Запрашиваемый объем средств (в пределах установленного размера субсидии на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации (г. Байконура) (тыс. рублей)	Срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации (г. Байконура) по финансированию расходного обязательства
1	2	3	4	5
Осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан лекарственными препаратами, предназначенными для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

_______________________________________________________ _______ _________

(должность руководителя Высшего исполнительного органа (Ф.И.О.) (подпись)

    власти или уполномоченного должностного лица)

Ответственное лицо ______________________________________________________

                       (Фамилия И.О., телефон, адрес электронной почты)

Дата "____"___________20_____г.