Приложение N 7. Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи пользователя удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки

Приложение N 7
к Регламенту удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки

                                    ____________________________________

                                        наименование уполномоченного

                                    ____________________________________

                                         структурного подразделения

                                    ____________________________________

                                       Федеральной службы по надзору

                                    ____________________________________

                                        в сфере образования и науки

                             Заявление 

           на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки

         электронной подписи пользователя удостоверяющего центра

        Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки

 В связи с _____________________________________________________________

               причина аннулирования (отзыва) сертификата

 прошу аннулировать (отозвать)  сертификат  ключа  проверки  электронной

 пользователя УЦ:

 _______________________________________________________________________

     Ф.И.О. пользователя УЦ, должность, подразделение Рособрнадзора

    (наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа

  исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего

    переданные полномочия Российской Федерации в области образования,

                      образовательного учреждения)

 с серийным номером (SerialNumber)_____________________________________.

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись             Ф.И.О. пользователя УЦ

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано:   начальник   управления    Рособрнадзора    (руководитель

 подведомственной   Рособрнадзору   организации,   руководитель   органа

 исполнительной власти субъектов Российской  Федерации,  осуществляющего

 переданные  полномочия  Российской  Федерации  в  области  образования,

 руководитель образовательного учреждения)

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано:  начальник  уполномоченного   структурного   подразделения

 Рособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора