Приложение N 5. Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для пользователей удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в централизованном режиме

Приложение N 5
к Регламенту удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки

                                    ____________________________________

                                        наименование уполномоченного

                                    ____________________________________

                                         структурного подразделения

                                    ____________________________________

                                       Федеральной службы по надзору

                                    ____________________________________

                                        в сфере образования и науки

                                  Заявление 

             на изготовление сертификата ключа проверки электронной

 подписи для пользователей удостоверяющего центра Федеральной службы по

      надзору в сфере образования и науки в централизованном режиме

     В связи с необходимостью замены СКП  ЭП  прошу  сформировать  ключи

 подписи,  записать  сформированные  ключи  на   ключевой     носитель и

 изготовить СКП ЭП. Идентификационные данные, заносимые  в  СКП   ЭП, не

 изменялись.

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

   Доверенность на изготовление сертификата ключа проверки электронной

                                 подписи

                      от "____"_____________20___г.

     Я, _______________________________________________________________,

 Ф.И.О. заявителя, должность, подразделение Рособрнадзора (наименование

    подведомственной Рособрнадзору организации, органа исполнительной

    власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные

 полномочия Российской Федерации в области образования, образовательного

                               учреждения)

 Номер __________ серия _____ паспорта, кем выдан _____________________,

 когда выдан ________________, доверяю

 ______________________________________________________________________,

                           Ф.И.О. оператора УЦ

 изготовить СКП ЭП с его  записью  на  ключевой  носитель.  Доверенность

 действует в течение одного месяца без права передоверия.

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  в  удостоверяющем

 центре Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки  своих

 персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных  к

 нему документах.

 ________________   _______________   __________________________________

       дата             подпись             ФИО пользователя УЦ

 Согласовано:   начальник   Управления    Рособрнадзора    (руководитель

 подведомственной   Рособрнадзору   организации,   руководитель   органа

 исполнительной власти субъектов Российской  Федерации,  осуществляющего

 переданные  полномочия  Российской  Федерации  в  области  образования,

 руководитель образовательного учреждения)

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано:  начальник  уполномоченного   структурного   подразделения

 Рособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Ключ на ключевом носителе N_____ получил(а) лично ____________________.

                                                Дата и подпись заявителя