Приложение N 4. Заявление на регистрацию пользователя удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки и формирование сертификата ключа проверки электронной подписи в распределенном режиме

Приложение N 4
к Регламенту удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки

                                    ____________________________________

                                        наименование уполномоченного

                                    ____________________________________

                                         структурного подразделения

                                    ____________________________________

                                       Федеральной службы по надзору

                                    ____________________________________

                                        в сфере образования и науки

                               Заявление

            на регистрацию пользователя удостоверяющего центра

       Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки и

      формирование сертификата ключа проверки электронной подписи в

                          распределенном режиме

     В  связи  со   служебной   необходимостью   подписания   документов

 средствами  ЭП  подписи   прошу   зарегистрировать   меня   в   реестре

 пользователей УЦ и изготовить СКП ЭП на основании представленного файла

 запроса. С инструкцией пользователя УЦ по работе с ЭП ознакомлен(а).

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

      Доверенность на изготовление сертификата ключа проверки электронной

                                 подписи

                      от "____"_____________20___г.

     Я,________________________________________________________________,

 Ф.И.О. заявителя, должность, подразделение Рособрнадзора (наименование

    подведомственной Рособрнадзору организации, органа исполнительной

    власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные

 полномочия Российской Федерации в области образования, образовательного

                               учреждения)

 Номер __________ серия _____ паспорта, кем выдан _____________________,

 когда выдан ________________, доверяю

 ______________________________________________________________________,

                           Ф.И.О. оператора УЦ

 изготовить СКП ЭП. Доверенность действует в течение одного  месяца  без

 права передоверия.

 Прошу внести в СКП ЭП следующие данные:

 ФИО (Псевдоним)      __________________________________________________

                        Фамилия, Имя, Отчество или псевдоним заявителя

 Организация          __________________________________________________

                                    организация заявителя

 Подразделение        __________________________________________________

                          подразделение, в котором состоит заявитель

 Должность            __________________________________________________

                                     должность заявителя

 Регион               __________________________________________________

                                            регион

 Населенный пункт     __________________________________________________

                               наименование населенного пункта

 Адрес места

 нахождения           __________________________________________________

                               адрес места нахождения заявителя

 ИНН                  __________________________________________________

                                        ИНН заявителя

 ОГРН                 __________________________________________________

                                        ОГРН заявителя

 КПП                  __________________________________________________

                                        КПП заявителя

 СНИЛС                __________________________________________________

                                       СНИЛС заявителя

 Адрес электронной

 почты                __________________________________________________

                              адрес электронной почты заявителя

 Ключевая фраза       __________________________________________________

                          ключевая фраза для идентификации заявителя

                                    удостоверяющим центром

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  в  удостоверяющем

 центре Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки  своих

 персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных  к

 нему документах.

     В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О персональных данных"  даю  согласие  на  включение  в  общедоступные

 источники персональных данных своих персональных данных, вносимых в СКП

 ЭП.

 ________________   _______________   __________________________________

       дата             подпись                ФИО заявителя

 Согласовано:   начальник   Управления    Рособрнадзора    (руководитель

 подведомственной   Рособрнадзору   организации,   руководитель   органа

 исполнительной власти субъектов Российской  Федерации,  осуществляющего

 переданные  полномочия  Российской  Федерации  в  области  образования,

 руководитель образовательного учреждения)

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано:  начальник  уполномоченного   структурного   подразделения

 Роособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Ключ на ключевом носителе N_____ получил(а) лично ____________________.

                                                Дата и подпись заявителя