Приложение N 6. Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для пользователей удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в распределенном режиме

Приложение N 6
к Регламенту удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки

                                    ____________________________________

                                        наименование уполномоченного

                                    ____________________________________

                                         структурного подразделения

                                    ____________________________________

                                       Федеральной службы по надзору

                                    ____________________________________

                                        в сфере образования и науки

                          Заявление 

         на изготовление сертификата ключа проверки электронной

 подписи для пользователей удостоверяющего центра Федеральной службы по

       надзору в сфере образования и науки в распределенном режиме

     В связи с необходимостью замены СКП ЭП прошу изготовить СКП  ЭП  на

 основании  представленного  файла  запроса.  Идентификационные  данные,

 заносимые в СКП ЭП, не изменялись.

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

   Доверенность на изготовление сертификата ключа проверки электронной

                                 подписи

                      от "____"_____________20___г.

     Я,________________________________________________________________,

 Ф.И.О. заявителя, должность, подразделение Рособрнадзора (наименование

    подведомственной Рособрнадзору организации, органа исполнительной

    власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные

 полномочия Российской Федерации в области образования, образовательного

                               учреждения)

 Номер __________ серия _____ паспорта, кем выдан _____________________,

 когда выдан ________________,

 доверяю ______________________________________________________________,

                              Ф.И.О. оператора УЦ

 изготовить СКП ЭП. Доверенность действует в течение одного  месяца  без

 права передоверия.

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О персональных данных", даю согласие  на  обработку  в  удостоверяющем

 центре Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки  своих

 персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных  к

 нему документах.

 ________________   _______________   __________________________________

       дата             подпись             ФИО пользователя УЦ

 Согласовано:   начальник   управления    Рособрнадзора    (руководитель

 подведомственной   Рособрнадзору   организации,   руководитель   органа

 исполнительной власти субъектов Российской  Федерации,  осуществляющего

 переданные  полномочия  Российской  Федерации  в  области  образования,

 руководитель образовательного учреждения)

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано:  начальник  уполномоченного   структурного   подразделения

 Рособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Прошу внести в СКП ЭП следующие данные:

 ФИО (Псевдоним)      __________________________________________________

                        Фамилия, Имя, Отчество или псевдоним заявителя

 Организация          __________________________________________________

                                    организация заявителя

 Подразделение        __________________________________________________

                          подразделение, в котором состоит заявитель

 Должность            __________________________________________________

                                     должность заявителя

 Регион               __________________________________________________

                                            регион

 Населенный пункт     __________________________________________________

                               наименование населенного пункта

 Адрес места

 нахождения           __________________________________________________

                               адрес места нахождения заявителя

 ИНН                  __________________________________________________

                                        ИНН заявителя

 ОГРН                 __________________________________________________

                                        ОГРН заявителя

 КПП                  __________________________________________________

                                        КПП заявителя

 СНИЛС                __________________________________________________

                                       СНИЛС заявителя

 Адрес электронной

 почты                __________________________________________________

                              адрес электронной почты заявителя

 Ключевая фраза       __________________________________________________

                          ключевая фраза для идентификации заявителя

                                    удостоверяющим центром

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  в  удостоверяющем

 центре Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки  своих

 персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных  к

 нему документах.

     В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О персональных данных"  даю  согласие  на  включение  в  общедоступные

 источники персональных данных своих персональных данных, вносимых в СКП

 ЭП.

 ________________   _______________   __________________________________

       дата             подпись               ФИО заявителя

 Согласовано:   начальник   управления    Рособрнадзора    (руководитель

 подведомственной   Рособрнадзору   организации,   руководитель   органа

 исполнительной власти субъектов Российской  Федерации,  осуществляющего

 переданные  полномочия  Российской  Федерации  в  области  образования,

 руководитель образовательного учреждения)

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано:  начальник  уполномоченного   структурного   подразделения

 Рособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.

 Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора

 ________________   _______________   __________________________________

       Дата             Подпись                   Ф.И.О.