Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения (разрешительного документа) о возможности ввоза на таможенную территорию Таможенного союза или вывоза с таможенной территории Таможенного союза СТС НПИ

Приложение N 1
к Административному
регламенту (п. 20)

______________20_____ г.                       Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

N______________________                        __________________________

                                                   (инициалы, фамилия)

                                               __________________________

                                                 (почтовый адрес ЦЛСЗ

                                                       ФСБ России)

                                   Заявление

о_________________________________________________________________________

   (выдаче заключения (разрешительного документа) о возможности ввоза

  на таможенную территорию Таможенного союза или вывоза с таможенной

               территории Таможенного союза СТС НПИ)

_________________________________________________________________________

    (полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,

  его организационно-правовая форма, сведения о лицензии на осуществление

            деятельности в области оборота СТС НПИ)

в лице___________________________________________________________________

             (должность и ФИО руководителя юридического лица)

просит разрешить_________________________________________________________

                  (ввоз на таможенную территорию Таможенного союза или

                 вывоз с таможенной территории Таможенного союза СТС НПИ)

_________________________________________________________________________

(указывается наименование, идентификационные признаки СТС НПИ, сведения

               о заключении экспертизы образцов СТС НПИ)

Местонахождение заявителя________________________________________________

                                      (индекс, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                     (индекс, фактический адрес)

Телефон (факс) с указанием кода города___________________________________

_________________________________________________________________________

  (ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом

_________________________________________________________________________

 органе, ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

_________________________________________________________________________

   о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Для взаимодействия с ЦЛСЗ ФСБ России выделен_____________________________

________________________   _____________     ____________________________

 должность руководителя        подпись          инициалы, фамилия