Приложение. Акт об отказе гражданского служащего, в отношении которого проводится служебная проверка, дать письменное объяснение

Приложение
к Положению об организации и
проведении служебных проверок
в отношении федеральных
государственных гражданских
служащих территориальных
управлений Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору,
утв. приказом Федеральной службы по
ветеринарному и фитосанитарному надзору
от 12 ноября 2012 г. N 567

рекомендуемый образец

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                (Руководителю территориального управления

                        Россельхознадзора (лицу, исполняющему обязанности

                                 руководителя территориального управления

                                                      Россельхознадзора)

                                АКТ

      Мы,    нижеподписавшиеся,   составили   настоящий  акт  о  том, что

 гражданский служащий ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

  (отказался от дачи письменных объяснений, ознакомления с заключением,

   удостоверения своей подписью факта ознакомления с заключением и т.п.,

                          мотивировав свой отказ

 ________________________________________________________________________

            (указываются мотивы отказа либо делается запись:

 ________________________________________________________________________

                   "ничем свой отказ не мотивировав")

 _________________________________________________________________________

   (член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление):

 _________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, инициалы и фамилия)

 Члены комиссии:

 _________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, инициалы и фамилия)

 _________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, инициалы и фамилия)

"__" __________________ 20__ г.