Разъяснения Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 20 декабря 2012 г. "Вопросы и комментарии к ним по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074"

Вопросы	Комментарии Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования
С 2013 года некоторые направления приоритетного национального проекта "Здоровье" включены в базовую программу обязательного медицинского страхования (расходы на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачами-педиатрами участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), а также медицинским персоналом фельдшерско-акушерских пунктов, врачами, фельдшерами и медицинскими сестрами скорой медицинской помощи и другие направления). Каким образом будет осуществляться финансовое обеспечение этих расходов?	Стоимость утвержденных в субъектах Российской Федерации территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в 2012 году составила 611,8 млрд. рублей. Стоимость базовой программы обязательного медицинского страхования на 2013 год в соответствии с Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" составляет 985,4 млрд. рублей. Предусмотрено увеличение на 373,6 млрд. рублей, что позволяет осуществить расходы на: - применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), - выплаты врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам врачей-терапевтов участковых, врачам-педиатрам участковым, медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей), а также медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи.
Могут ли территориальные нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи отличаться от нормативов, установленных Программой государственных гарантий на 2013 год?	Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования. При формировании территориальной программы государственных гарантий и установлении территориальных нормативов объема медицинской помощи учитываются особенности половозрастного состава населения субъекта Российской Федерации, уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики, а также климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций. В случае установления иного значения норматива, чем значение, предусмотренное Программой государственных гарантий, норматив, установленный территориальной программой государственных гарантий, обосновывается конкретными факторами - уровнем госпитализированной заболеваемости населения, демографическими особенностями региона, уровнем территориальной доступности бюджетных услуг (плотность транспортных путей постоянного действия, расселение и проживание жителей в труднодоступных, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доля населения, проживающего в мелких населенных пунктах) и другими. В случае невозможности установления территориальных нормативов, соответствующих установленным Программой государственных гарантий, возможно установление территориальных нормативов в соответствии со спецификой региона, учитывая положение статьи 80 Федерального закона N 323-ФЗ об установлении средних нормативов.
Норматив объема медицинской помощи в стационарных условиях, установленный Программой государственных гарантий на 2013 год, (2,558 койко-дней на 1 жителя, по ОМС - 1,74 койко-дней на 1 застрахованного) сокращен по сравнению в 2012 годом (2,78 койко-дней на 1 жителя, по ОМС - 1,894 койко-дней на 1 застрахованного). Не приведет ли это к необходимости сокращения в регионах коек и врачей?	С учетом того, что фактическое число койко-дней в круглосуточных стационарах в 2011 году (2,658) ниже установленного норматива (2,78), а также ежегодной тенденции к снижению фактически выполненных койко-дней, норматив на 2013 год установлен 2,635 койко-дня с учетом паллиативной медицинской помощи, что соответствует фактическому значению 2011 года и наблюдаемым тенденциям. Сокращение объема стационарной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации возможно осуществлять за счет более эффективного использования коечного фонда (перепрофилизации и реструктуризации коечного фонда), сокращения средней длительности пребывания больного на койке в соответствии со стандартами медицинской помощи и увеличения оборота койки, а не за счет необоснованного сокращения коек. Наряду с перепрофилизацией и реструктуризацией коечного фонда должны активнее развиваться стационарозамещающие технологии. В Программе государственных гарантий на 2013 год предусмотрено значительное увеличение объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, с 0,59 пациенто-дней на 1 жителя в 2012 году до 0,63 пациенто-дней на 1 жителя в 2013 году, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, с 0,49 пациенто-дней на 1 застрахованное лицо в 2012 году до 0,59 пациенто-дней на 1 застрахованное лицо в 2013 году. С учетом внедрения с 2013 года порядков оказания медицинской помощи, изменение норматива койко-дней не повлечет за собой изменения численности врачей.
В Программе государственных гарантий на 2013 год установлены новые единицы планирования объема амбулаторной медицинской помощи: посещение с профилактической целью, посещение по неотложной медицинской помощи и обращение по поводу заболевания. Не приведет ли это к сокращению объема амбулаторной медицинской помощи?	Анализ выполнения объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках территориальных программ государственных гарантий в 2011 году показывает исполнение показателя уровне 9,46 посещений на 1 жителя при установленном нормативе 9,7 посещений,в разрезе субъектов Российской Федерации минимальный показатель - 6,1; максимальный - 14,1 посещений на 1 жителя. В 60 субъектах Российской Федерации установленный на 2011 год норматив не выполнен и в среднем составлял 8,6 посещений на 1 жителя. Утверждение норматива посещений, превышающего возможности медицинских организаций мотивирует установление неверных ориентиров для врачей, что приводит к завышению показателей и недостоверной отчетности. В Программе государственных гарантий на 2013 год установлены средние значения норматива объема амбулаторной медицинской помощи, с учетом кратности посещений в одном обращении в связи с заболеванием (от 2,6 до 3,2) объем амбулаторной медицинской помощи на 1 человека на 2013 год составит от 8,35 до 9,61 посещений, что позволит субъектам Российской Федерации учитывать особенности своих регионов и не снижать доступность амбулаторной медицинской помощи. Таким образом, для большинства субъектов Российской Федерации установленный норматив означает увеличение количества посещений. Количество посещений не является критерием определения качества оказываемой медицинской помощи и не обуславливает другие показатели качества. Программой установлены эффективные способы оплаты медицинской помощи на прикрепленное население с учетом оценки, достигнутых показателей, характеризующих качество предоставления медицинской помощи, и мотивирующих медицинский персонал повышать уровень качества медицинской помощи.
С 2013 года скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь включена в базовую программу обязательного медицинского страхования. Как изменились норматив объема скорой медицинской помощи и норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи в 2013 году?	Программой государственных гарантий на 2013 год установлен средний норматив объема скорой медицинской помощи, который позволит субъектам Российской Федерации установить территориальный норматив с учетом особенностей каждого региона. Фактическая стоимость 1-го вызова скорой медицинской помощи в 2011 году составляла 991,9 рубля. Норматив, установленный Программой государственных гарантий на 2013 год, увеличен на 443,7 рубля и составляет 1435,6 рублей на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Кроме того, на 38,9% увеличен норматив расхода на оказание медицинской помощи, оказываемой в иных условиях, включающий расходы на санитарную авиацию.
Как изменились подушевые нормативы финансирования Программы государственных гарантий в 2013 году по сравнению с 2012 годом?	Подушевой норматив финансирования Программы государственных гарантий на 2012 год составлял 7633,4 рубля, на 2013 год он увеличен на 18,3% и составляет 9032,5 рубля, в 2014 и 2015 годах - 10294,4 рубля и 12096,7 рубля соответственно. Подушевой норматив финансирования Программы государственных гарантий за счёт средств обязательного медицинского страхования в 2013 году увеличен на 44,8% по сравнению с 2012 годом и составляет 5942,5 рубля на 1 застрахованного (в 2012 году - 4102,9 рубля), что связано с переходом на одноканальное финансирование медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
В субъектах Российской Федерации уровень заработной платы врачей, оказывающих медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях и работающих в медицинских организациях, не участвующих в территориальной программе ОМС, существенно ниже заработной платы их коллег, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС. Какие меры предпринимаются по повышению заработной платы этих специалистов?	При формировании федерального бюджета предусмотрено выделение средств субъектам Российской Федерации для повышения заработной платы по Указу Президента N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики" в объеме 100 млрд. рублей.
При формировании и экономическом обосновании территориальной программы обязательного медицинского страхования следует ли учитывать объемы медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам за пределами данного субъекта Российской Федерации, а также объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования в других субъектах Российской Федерации?	В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования за пределами субъекта Российской Федерации, не учитываются при формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.
Включается ли объем медицинской помощи, оказываемой по профилю "медицинская реабилитация" в общий норматив стационарной помощи по территориальной программе государственных гарантий?	В соответствии со статьей 37 Федерального закона N 323-ФЗ с 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения, нервной системы и другими заболеваниями осуществляется как этап в общем процессе лечения заболеваний в соответствии порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. С учетом изложенного, объем медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" включается в объем стационарной помощи по соответствующему профилю медицинской помощи и в общий норматив стационарной помощи по территориальной программе государственных гарантий.