Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 3 декабря 2012 г. N 996н
Форма заявки о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при реализации мероприятий региональных программ, направленных на совершенствование оказания специализированной медицинской помощи, в рамках федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)"
ЗАЯВКА
о перечислении в 20__ году субсидии из федерального бюджета бюджету
________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств _____________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
возникающих при реализации мероприятий региональных программ, направленных на совершенствование
оказания специализированной медицинской помощи, в рамках федеральной целевой программы
"Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)"
Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета |
Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации на финансирование расходного обязательства в _______ году (тыс. руб.) |
Установленный размер субсидии на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации для реализации мероприятий региональных программ, направленных на совершенствование оказания специализированной медицинской помощи, в рамках федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)" на ____________год (тыс. рублей) |
Предполагаемый срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации по финансированию расходного обязательства в ______ году |
1 |
2 |
3 |
4 |
Реализация мероприятий, направленных на совершенствование оказания специализированной медицинской помощи, в рамках федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)" |
|
|
|
______________________________________________________ __________________ ___________________
(должность руководителя высшего исполнительного органа (подпись) (Ф.И.О.)
государственной власти субъекта Российской Федерации
или уполномоченного должностного лица)
М.П.
Дата "___"______________ 20__ г.