Приложение. Информация о размерах остатков средств, образовавшихся в бюджетах ТФОМС в результате неполного использования в 2012 г. средств, предоставленных из бюджета ФФОМС на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения

Приложение

Наименование субъекта Российской Федерации
___________________________________

Таблица 1. Сведения о размере остатков субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования, образовавшихся в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на 01.01.2013 в связи с неполным расходованием субсидии в 2012 году на реализацию мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи

Размер остатков, образовавшихся в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на 01.01.2013 (руб.) гр. 2 + гр. 3	в том числе:
	Размер потребности в остатках субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования, образовавшихся на 01.01.2013 на уплату задолженности за оказанную в 2012 году медицинскую помощь (руб.)	Размер остатков, образовавшихся в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на 01.01.2013, потребность в которых в 2013 году отсутствует (руб.)
1	2	3
ИТОГО

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации                       _________   __________________

                                            подпись           ФИО

                                              МП

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования     _________   __________________

                                            подпись           ФИО

                                              МП

"__" _______ 201_ г.

Таблица 1.1. Сведения о размере остатков субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования, потребность в которых подтверждена суммами заявок страховых медицинских организаций на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи

NN п/п	Наименование страховой медицинской организации	Номер и дата предоставления заявки от страховой медицинской организации	Общая сумма заявки (объем средств для перечисления в страховую медицинскую организацию) (руб.)
1	2	3	4
ИТОГО

Примечание:

Размер остатков субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования, указываемый в графе 4 таблицы 1.1, должен быть равен значению аналогичного показателя, отражаемому в графе 2 таблицы 1.

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации                       _________   __________________

                                            подпись           ФИО

                                              МП

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования     _________   __________________

                                            подпись           ФИО

                                              МП

"__" _______ 201_ г.

Наименование субъекта Российской Федерации
___________________________________________

Таблица 2. Сведения о размере остатков субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования, образовавшихся в бюджете субъекта Российской Федерации на 01.01.2013 г. в связи с неполным расходованием субсидии в 2012 году на реализацию мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрению современных информационных систем в здравоохранение

Наименование задачи региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации	Размер остатков, образовавшихся на 01.01.2013 в бюджете субъекта Российской Федерации (руб.) гр. 3 + гр. 4	в том числе:
		Размер остатков субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования, необходимых для уплаты задолженности по договорам (контрактам), заключенным до 01.01.2013	Размер остатков субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования, образовавшихся в связи с экономией и/или не реализацией мероприятий программы и не обеспеченных заключенными договорами (контрактами)
1	2	3	4
Задача 1. Укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения
Задача 2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение
Итого:

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации                       _________   __________________

                                            подпись           ФИО

                                              МП

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования     _________   __________________

                                            подпись           ФИО

                                              МП

"__" _______ 201_ г.

Таблица 2.1. Перечень договоров (контрактов), заключенных в 2012 году в целях реализации мероприятий по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрению современных информационных систем в здравоохранение в рамках региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации

Сведения о договорах (контрактах), наименование задачи региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации		Финансовое обеспечение контракта (договора) (руб.)
		Сумма договора (контракта)	Размер произведенных до 01.01.2013 расходов по договору (контракту)	Размер остатка расходов по договору (контракту) гр. 3 - гр. 4
Дата заключения договора (контракта)	N договора (контракта)
1	2	3	4	5
Задача 1. Укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения
1
...
Итого по задаче 1
Задача 2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение
1
...
Итого по задаче 2
Итого по задачам 1 и 2

Примечание:

Размер остатков субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования, указываемый в графе 5 по строке "Итого по задачам 1 и 2" таблицы 2.1, должен быть равен значению аналогичного показателя, отражаемому в графе 3 по строке "Итого" таблицы 2.

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации                       _________   __________________

                                            подпись           ФИО

                                              МП

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования     _________   __________________

                                            подпись           ФИО

                                              МП

"__" _______ 201_ г.