Приложение 5. Дозиметрическая карта

Приложение 5

___________________________________________________________________________________________________

                                       Наименование учреждения

  /-------------------\

  |   |   |   |   |   |

  |---+---+---+---+---|

1.|   |   |   |   |   |               Дозиметрическая карта N___________

  \-------------------/

(группа по состоянию здоровья)

2.___________________________3. _________________4. _______________5.______________________________

   (фамилия, имя, отчество)      (год рождения)         (пол)          (дополнительн. сведения)

6. Стаж работы в радиационно опасных условиях с_____________________________________________________

Год	Условия работы		Профессиональное облучение							Доза при рентг.-диагн. процедурах (в бэр)	Суммарная доза (в бэр)	Примечание
	характер работы	активность источника или мощность дозы на раб. месте	доза за год (в бэр)					макс. доза за месяц
			гамма	нейтр.	бета	возд.	сумма	мес.	доза
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Суммарная доза за все время работы в учреждении_______________________ бэр Примечание к п. 1: А - группа с неограниченной годностью для работы в радиационно опасных условиях. Б - группа с ограниченной годностью. В - группа по состоянию здоровья не пригодная для работы в радиационно опасных условиях.

                                                 Начальник службы ДК:

                                                 Начальник подразделения:

                                                 Цеховой врач:

"_____"________________ 196___г.