Приложение 1. Реестр льготных категорий граждан федерального уровня, имеющих на СКМ, УЭК региональную льготу, которым оформлены ЛПБ как региональным льготникам

Приложение 1
к Акту
от "__" _________ 201_ г. N _______

Утверждаю:                 Утверждаю:                    Утверждаю:

Уполномоченное лицо        Уполномоченное лицо

Департамента               Департамента экономической

транспорта и развития      политики и развития

дорожно-транспортной       города Москвы

инфраструктуры

города Москвы

____________ ФИО           ____________ ФИО              ____________ ФИО

Реестр
льготных категорий граждан федерального уровня, имеющих на СКМ, УЭК региональную льготу, которым оформлены ЛПБ как региональным льготникам

N п/п	Фамилия И.О. держателя СКМ, УЭК	Номер СНИЛС	Информация об оформленных держателю ЛПБ с использованием СКМ, УЭК					Код федеральной льготы
			Серийный номер кристалла СКМ, УЭК	Дата выпуска СКМ, УЭК в формате ДД ММ ГГ	Дата присвоения статуса федерального льготника	Количество оформленных ЛПБ за отчетный период	Стоимость оформленных ЛПБ за отчетный период в руб., коп.

Согласовано:

Генеральный директор

ГУП "Московский социальный регистр"

_______________ ФИО

Уполномоченный орган:                                 Получатель:

Уполномоченное лицо

Департамента транспорта и развития

дорожно-транспортной инфраструктуры

города Москвы                                         ___________________

___________________                                   ___________________

М.П.                                                  М.П.