Приложение 3. Форма отчета об оказанных услугах и потерях в доходах

Приложение 3
к Договору
от "__" ________ 201_ г. N ________

                                  Форма

             отчета об оказанных услугах и потерях в доходах

  _____________________________________________________________________

         (наименование организации железнодорожного транспорта)

Количество отправленных обучающихся на территории города Москвы (человек)		Средняя дальность поездки одного обучающегося на территории города Москвы (км)	Средняя стоимость поездки одного обучающегося на территории города Москвы (рублей)	Доходы, полученные перевозчиком от перевозки обучающихся на территории города Москвы (рублей)	Потери в доходах Получателя (рублей) (гр. 6 = гр. 5)	Размер субсидии, направленный на возмещение недополученных доходов от перевозки
План	Факт
1	2	3	4	5	6	7

Получатель:

_________________

М.П.

Уполномоченный орган:                                 Получатель:

Уполномоченное лицо

Департамента транспорта и развития

дорожно-транспортной инфраструктуры

города Москвы                                         ___________________

___________________                                   ___________________

М.П.                                                  М.П.