Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 сентября 2017 г. N 652-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача направления
на профессиональное обучение
и дополнительное профессиональное
образование безработных граждан"
(с изменениями от 6 сентября 2017 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_________________________________   Государственное  казенное  учреждение

фамилия, имя, отчество гражданина   города   Москвы    Центр    занятости

_________________________________   населения города Москвы

Документ, удостоверяющий личность   _____________________________________

_________________________________                  должность

           вид документа            _____________________________________

_________________________________    фамилия, имя, отчество должностного

           серия, номер                             лица

_________________________________   _____________________________________

         кем, когда выдан

Адрес места жительства

_________________________________

_________________________________

Контактная информация

_________________________________

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                                 Запрос

                на предоставление государственной услуги

     Прошу  предоставить мне государственную услугу города Москвы "Выдача

направления     на    профессиональное    обучение    и    дополнительное

профессиональное образование безработных граждан" в связи с: ____________

_________________________________________________________________________

                              указать причину

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  прошу: вручить лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

_______________________          ________________________________________

        подпись                           (расшифровка подписи)

Дата __________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным

казенным  учреждением города Москвы Центром  занятости  населения  города

Москвы  следующих  действий с моими персональными данными:  их  обработку

(включая    сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в

том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных

данных), в  том  числе  в автоматизированном режиме,  в  целях  получения

информации об этапе предоставления государственной услуги,  о  результате

предоставления   государственной   услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений Базового регистра  информации,  необходимой  для  предоставления

государственных услуг  в городе Москве, а также их использование органами

государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями,

организацией,    осуществляющей    образовательную   деятельность,    при

направлении    на   профессиональное    обучение    или    дополнительное

профессиональное  образование,   в   том  числе   в  целях  улучшения  их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Прошу    информировать    меня    о    возобновлении  предоставления

государственной  услуги   устно  при  личном  посещении  Государственного

казенного учреждения города  Москвы  Центра  занятости  населения  города

Москвы.

_______________________          ________________________________________

        подпись                      фамилия, имя, отчество гражданина

"__" __________ 20__ г.

Запрос принят:

Должность

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.