Приложение N 4. Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 17 января 2013 г. N 35

______________________________________

(Наименование медицинской организации)

______________________________________

           (Адрес, телефон)

Код ОГРН

_____________________________________________

(Номер, дата выдачи и срок действия лицензии)

                Сертификат серия __________ N __________

                       об отсутствии ВИЧ-инфекции

               (THE CERTIFICATE OF NEGATIVE RESULT ON HIV)

     Я, ______________________________________ настоящим подтверждаю, что

            (Фамилия, имя, отчество врача)        (hereby certify that)

_________________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество пациента)/(name of patient)

_________________________________________________________________________

 (паспорт/pasport)/(страна постоянного или преимущественного проживания/

                                 residence)

_________________________________________________________________________

                     (Дата рождения) (date of birth)

был(а) обследован(а) ____________________________________________________

                            (Дата тестирования/date of testing)/

                             (серия тест-системы/bateh of test)

Определение антител к ВИЧ-1 и  ВИЧ-2  всех  классов  (IgG,  IgM)  методом

иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.

HIV-1 and HIV-2 antibody (IgG, IgM) existence is NEGATIVE.

Врач, направивший на обследование _______________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись)/(signature of doctor)

Главный врач

медицинского учреждения ____________________________________      М.П.

                         (Ф.И.О., подпись)/signature of the   медицинской

                            Head of medical institution)      организации

Ф.И.О. обследуемого _____________________________________________________

                              (Подпись)/(signature of patient)