Приложение N 3. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства по результатам обследования врачами-специалистами

Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 17 января 2013 г. N 35

                         Врачебное свидетельство

   о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства

            по результатам обследования врачами-специалистами

серия __________                                             N __________

Дата выдачи: "__" __________ 20__ г.

Выдано __________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. на русском языке)

Паспорт: ________________________________________________________________

                               Заключение:

1. Врач-дерматовенеролог ________________________________________________

                                 (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

при медицинском  обследовании  "__" __________ 20__ г.  признаков  лепры,

инфекций, передающихся половым путем, в том числе, сифилиса,  хламидийной

лимфогранулемы    (венерической),    шанкроида    не    выявлено/выявлено

заболевание (нужное подчеркнуть) ________________________________________

_______________________________________________________________________).

                    (формулировка диагноза по МКБ-10)

Подпись, личная печать врача         _________________(_________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Главный врач медицинской организации _________________(_________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Печать медицинской организации

2. Врач-фтизиатр ________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

при медицинском обследовании "__" __________ 20__ г. признаков  активного

туберкулеза  не  выявлено/выявлено   заболевание   (нужное   подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________).

                    (формулировка диагноза по МКБ-10)

По результатам флюорографии органов грудной клетки от "__" ______ 20__ г.

патологии  со  стороны  органов  грудной  клетки   не   выявлено/выявлено

заболевание (нужное подчеркнуть) ________________________________________

_______________________________________________________________________).

Туберкулиновая  проба  (реакция  Манту  с  2  ТЕ)  для  детей  до  18 лет

включительно от "__" __________ 20__ г. _____________________________ мм.

                                        (размер папулы/отрицательная -

                                              нужное подчеркнуть)

Проба с аллергеном туберкулезным  рекомбинантным  "__" __________ 20__ г.

__________________________________________________ мм.

(размер папулы/отрицательная - нужное подчеркнуть)

Подпись, личная печать врача         _________________(_________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Главный врач медицинской организации _________________(_________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Печать медицинской организации

3. Врач психиатр-нарколог _______________________________________________

                                (Ф.И.О. врача психиатра-нарколога)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

при медицинском обследовании "__" __________ 20__ г. признаков наркомании

не выявлено/выявлено заболевание (нужное подчеркнуть) ___________________

_______________________________________________________________________).

                    (формулировка диагноза по МКБ-10)

Подпись, личная печать врача         _________________(_________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Главный врач медицинской организации _________________(_________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Печать медицинской организации