Приложение N 4. Извещение о результатах анализа проб рудничного воздуха

Приложение N 4
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по контролю состава
рудничного воздуха, определению
газообильности и установлению категорий
шахт по метану и/или диоксиду углерода",
утв. приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 6 декабря 2012 г. N 704

Рекомендуемый образец

Подразделение ВГСЧ (газоаналитическая лаборатория) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (должность, фамилия)

                                ИЗВЕЩЕНИЕ

              о результатах анализа проб рудничного воздуха

     По акту-наряду проверки состава рудничного воздуха N ______

     В шахте ___________________________________________________

     Угледобывающая организация _________________________________________

     Определение состава рудничного воздуха выполнено

     "___"______________ 20__ г. в ___________ смену.

N п/п	Наименование выработок и места отбора проб рудничного воздуха	Концентрация газов, %								Температура рудничного воздуха, °С	Примечание
					СО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Командир подразделения ВГСЧ

(Руководитель газоаналитической лаборатории)  ___________________________

                                                     (подпись)

     "____"__________________ 20__ г.

      Лаборант ______________________________________________

                                (подпись)

     "____"__________________ 20__ г.

    Примечание. Срок хранения извещения о результатах определения состава

рудничного воздуха в шахте - 1 год.