Приложение N 3. Акт-наряд проверки состава рудничного воздуха

Приложение N 3
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по контролю состава
рудничного воздуха, определению
газообильности и установлению категорий
шахт по метану и/или диоксиду углерода",
утв. приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 6 декабря 2012 г. N 704

Рекомендуемый образец

                           АКТ-НАРЯД N ______

                   проверки состава рудничного воздуха

Шахта ___________________________________________________________________

Угледобывающая организация ______________________________________________

Проверка состава (отбор проб) проведена _________________________________

                                              (должность, фамилия)

______________________ подразделения ВГСЧ (газоаналитической лаборатории)

___________________ и представителя шахты _______________________________

                                               (должность, фамилия)

"___"_____________ 20__ г. в ______________ смену в следующих выработках:

N п/п	Наименование выработок и мест проверки состава рудничного воздуха	Номер сосуда (пробы)	Результаты замеров концентрации газов переносными приборами, %							Температура рудничного воздуха	Примечание
						СО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Начальник участка АБ ____________________________________________________

Работник ВГСЧ (газоаналитической лаборатории) ___________________________

Работник шахты __________________________________________________________

Пробы в количестве __________________________________ сданы в лабораторию

_________________________________________________________________________

                          (должность, фамилия)

"____"_________________ 20___ г. в _________ час __________ мин.

Пробы принял ____________________________________________________________

                                (должность, фамилия)