Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 13 марта 2018 г. - Постановление Правительства Москвы от 13 марта 2018 г. N 175-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного
наследия" в городе Москве
(с изменениями от 8 декабря 2017 г.,
13 марта 2018 г.)

                                         Департамент культурного наследия

                                                            города Москвы

                                Заявление

          о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

          объекта культурного наследия регионального значения,

                выявленного объекта культурного наследия*

                   Ремонт объекта культурного наследия

Заявитель генподрядчик/ субподрядчик (нужное подчеркнуть)
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:
(республика, область, район)
(город)
ул.		д.		корп./стр.		офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)			факс
Сайт/эл. почта:

Имеющееся разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Номер	Дата выдачи

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

     Прошу  рассмотреть  документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по сохранению объекта культурного наследия регионального значения,

выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:
Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия:
(республика, область, район)
(город)
ул.		д.		корп./стр.		офис/кв.
(указать перечень работ**)
Заказчиком работ является:
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя))
Адрес (место нахождения) заказчика:
(республика, область, район)
(город)
ул.		д.		корп./стр.		офис/кв.

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения  на  ремонт  объекта)  (нужное отметить - V):

     /--\

     |  | выдать лично на руки***

     \--/

     /--\

     |  | направить по почте

     \--/

     Приложение:

		документ, подтверждающий полномочия представителя на подачу заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, от имени заявителя (при подаче заявления представителем заявителя)	в __ экз. на __ листах
		документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя на подписание заявления от имени заявителя (при подаче заявления, подписанного представителем заявителя)	в __ экз. на __ листах
		проектная документация (рабочая) или рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов (перечнем, описью) таких работ	в __ экз. на __ листах
		копия договора на проведение авторского надзора	в __ экз. на __ листах
		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в __ экз. на __ листах
		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства	в __ экз. на __ листах
		копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в __ экз. на __ листах
		копия документа, устанавливающего новый срок действия договора подряда	в __ экз. на __ листах
		выписка из Единого государственного реестра юридических лиц	в __ экз. на __ листах
		выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей	в __ экз. на __ листах
		документ, подтверждающий наличие действующей лицензии заявителя (копия лицензии)	в __ экз. на __ листах

_________________________________________________________________________

_____________________ ___________      __________________________________

     (должность)       (подпись)  М.П. (фамилия, имя, отчество полностью)

__ __________ 20__ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг  в  городе  Москве, а также использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, фамилия, имя, отчество), расположенному по адресу: ______.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

_________________________________ (почтовый адрес), __________ (телефон),

_____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись __________ _____________________________

                       (расшифровка подписи)

Дата _____________

Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись __________ _____________________________

                       (расшифровка подписи)

Дата _____________

------------------------------

* Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

** Указывается конкретный вид работы в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией.

*** Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.