Приложение М (рекомендуемое). Форма свидетельства о поверке ТМ

Приложение М
(рекомендуемое)

                     Форма свидетельства о поверке ТМ

                             ГЕРБ СТРАНЫ СНГ

 _______________________________________________________________________

    наименование органа Национальной (государственной) метрологической

           службы или метрологической службы юридического лица

               СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПОВЕРКЕ N __________________

 Автоцистерна (прицеп-цистерна, полуприцеп-цистерна) ___________________

 тип ___________________________________________________________________

 номер _________________________________________________________________

 принадлежащая _________________________________________________________

      На основании результатов первичной (периодической) поверки признана

 годной и допущена к применению.

               Оттиск                       Дата следующей поверки

        поверительного клейма           (срок действия свидетельства)

         или печати (штампа)

 Руководитель отдела         ___________________ _______________________

 (группы)                          подпись          инициалы, фамилия

 Поверитель                  ___________________ _______________________

                                   подпись          инициалы, фамилия

 "_____" ____________ 200_ г.

 Руководитель

 ______________________________

 наименование юридического лица

 Физическое лицо             ___________________ _______________________

                                   подпись          инициалы, фамилия

                             ___________________ _______________________

                                   подпись          инициалы, фамилия

                   Форма обратной стороны свидетельства

                            РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВЕРКИ

      Вместимость автоцистерны  (прицепа-цистерны,  полуприцепа-цистерны)

 измерена ____________ методом и равна ______________ дм3

      В том числе:

 1-я секция ___________________________ дм3 ________________________ дм3

                     прописью                         цифры

 2-я секция ___________________________ дм3 ________________________ дм3

                     прописью                         цифры

 ...

 i-я секция ___________________________ дм3 ________________________ дм3

                     прописью                         цифры

 начиная от кабины водителя

 Поверитель           _________________________ ________________________

                              подпись              инициалы, фамилия

 Дата поверки

                      _________________________

                          число, месяц, год