Приложение. Заявка на предварительное согласование совершения подведомственным ФСТ России федеральным бюджетным учреждением крупной сделки

Приложение
к Порядку предварительного согласования
совершения федеральным бюджетным
учреждением "Информационно-
технический центр ФСТ России
крупных сделок, утвержденному
приказом Федеральной службы по тарифам
от 7 сентября 2013 г. N 147

ЗАЯВКА
на предварительное согласование совершения подведомственным ФСТ России федеральным бюджетным учреждением крупной сделки
от ____ __________20___ г.

                          Федеральная служба по тарифам

    _____________________________________________________________________

   (наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя)

                   Информационно-технический центр ФСТ России

    _____________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

		Коды
Основной государственный регистрационный номер	ОГРН
Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН
Код причины постановки на учет налогоплательщика (учреждения)	КПП
Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций	ОКПО
Субъект Российской Федерации	по ОКАТО
Отрасль (основной вид деятельности)	по ОКВЭД
Форма собственности	по ОКФС
Организационно-правовая форма	по ОКОПФ
Единица измерения	по ОКЕИ

Адрес фактического местонахождения Учреждения ___________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

Почтовый адрес Учреждения _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

Директор учреждения                    __________________________________

                                  М.П.   (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                      __________________________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

                                Дата составления ___ ___________ 20___ г.

Номер страницы	1
Всего страниц	4

Общие сведения о предполагаемой крупной сделке

1	Предмет сделки
2	Цель сделки
3	Вид сделки
4	Сумма сделки, рубль
5	Предполагаемая дата заключения договора(-ов) по сделке (с расшифровкой по каждому договору)
6	Срок исполнения договора(-ов) сторонами (с разбивкой по каждому договору)
7	Сопутствующие расходы по сделке
8	Источник финансирования сделки
9	Форма и размер обеспечения исполнения обязательств по сделке, если сделка предусматривает обеспечение
10	Перечень имущества, передаваемого в качестве залога, с указанием балансовой стоимости на последнюю отчетную дату и рыночной стоимости (заполняется при наличии обеспечения сделки в виде залога)
11	Порядок выбора контрагента (прямой договор/конкурсная процедура) с разбивкой по каждому договору
12	Наименование предполагаемого контрагента (данные заполняются на основе мониторинга рынка)
13	Иные условия сделки (заполняется при наличии дополнительных условий)
14	Общий объем просроченной дебиторской задолженности учреждения (на дату составления заявки), тыс. рублей в том числе
14.1	по налогам и сборам
15	Общий объем просроченной кредиторской задолженности учреждения (на дату составления заявки), тыс. рублей в том числе
15.1	по заработной плате	-
15.2	по налогам и сборам
16	Балансовая стоимость активов (на последнюю отчетную дату)

Номер страницы	2
Всего страниц	4

Технико-экономическое обоснование необходимости совершения крупной сделки

         1. Соответствие предмета сделки целям создания Учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        2. Экономическое обоснование необходимости совершения сделки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         3. Экономический эффект от осуществления сделки,

            ожидаемый результат от осуществления сделки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         4. Прочие существенные аспекты по обоснованию сделки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер страницы	3
Всего страниц	4

СПРАВКА
о текущих обязательствах бюджетного учреждения по ранее согласованным крупным сделкам
от___ ________ 20___ г.

Наименование органа, осуществляющего

функции и полномочия учредителя:            Федеральная служба но тарифам

Наименование учреждения:                    _____________________________________

N п/п	Наименование, дата и номер договора	Вид, предмет крупной сделки	Цель сделки	Срок исполнения сделки сторонами	Сумма, источник финансирования сделки	Контрагент (наименование, ИНН/КПП, ОГРН/ОГРИП, место нахождения)	Форма и размер обеспечения обязательств по сделке	Перечень имущества, находящегося в залоге, с указанием его стоимости на последнюю отчетную дату (тыс. руб.)		Расходы по сопровождению сделки, тыс. руб.	Иные существенные условия по сделке
								балансовая	рыночная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2
3
...

Номер страницы	4
Всего страниц	4