Распоряжение Правительства РФ от 16 февраля 2013 г. N 196-р Об утверждении формы заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом (с изменениями и дополнениями)

Форма
заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
(утв. распоряжением Правительства РФ от 16 февраля 2013 г. N 196-р)

Заявление N _________ принято в _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

 __________          _______________

  (подпись)            (фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная программа), в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

_________________________________________________________________________

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения

                  на временное проживание)

Сведения о заявителе

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя (имена) ________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

                                   (если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

     2. Число, месяц,  год  и  место  рождения (с  указанием  населенного

пункта, района, области, края, республики, государства) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Семейное положение ______________________________________________

       (женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

_________________________________________________________________________

  свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

     4. Пол _____________________________________________________________

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _______

_________________________________________________________________________

    (наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

_________________________________________________________________________

                 которого имеется (имелось прежде),

_________________________________________________________________________

         где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

     7. Национальность (этническая группа) ______________________________

                                                 (по желанию)

     8. Вероисповедание _________________________________________________

                                            (по желанию)

     9. Владение русским языком _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

                       объясняться, владею свободно)

     10. Владение иностранным языком  и (или)  языками народов Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

                      объясняться, владею свободно)

     11. Государство,  из  которого  Вы либо члены Вашей семьи планируете

выехать (выехали) в Российскую Федерацию ________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Образование и (или)  квалификация  по профессии,  специальности

или направлению подготовки ______________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа об

_________________________________________________________________________

      образовании и (или) о квалификации, наименование организации,

_________________________________________________________________________

  осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий

_____________________________________________________

  документ, ее местонахождение (населенный пункт)

     13. Ученая степень, ученое звание __________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом

 звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее

             местонахождение (населенный пункт)

     14. Государственные и иные награды, знаки отличия __________________

_________________________________________________________________________

     15. Профессиональные знания и навыки _______________________________

_________________________________________________________________________

     (профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по

             профессии, направлению подготовки, специальности,

_________________________________________________________________________

          уровень квалификации (класс, разряд), стаж работы без

            профессионального образования и (или) квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

     17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Проживали (пребывали)  ли Вы (члены Вашей семьи,  переселяющиеся

совместно  с  Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

                          (в случае подачи заявления

_________________________________________________________________________

                     в уполномоченный орган за рубежом)

     19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в

настоящее время и на каком основании ____________________________________

                                           (в случае подачи заявления

_________________________________________________________________________

   в территориальный орган МВД России по субъекту Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место

            постоянного или временного проживания (пребывания)

_________________________________________________________________________

  на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на

        проживание (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на

          временное проживание, вид на жительство, удостоверение беженца,

    свидетельство  о  предоставлении  временного  убежища  на  территории

   Российской Федерации,  номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия).

     20. Подвергались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно

с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции,  административному выдворению

за пределы  Российской Федерации, депортации либо передавались Российской

Федерацией   иностранному  государству  в  соответствии  с  международным

договором Российской Федерации о реадмиссии _____________________________

_________________________________________________________________________

                (да или нет, если да, то когда и кем)

     21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения ______

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории

                                    вселения)

     22. В  соответствии  с  Государственной  программой  и  региональной

программой   переселения   субъекта  Российской  Федерации   я   планирую

заниматься:

_________________________________________________________________________

 (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую

                         деятельность в качестве

_________________________________________________________________________

     работника, получать профессиональное образование,

               дополнительное профессиональное образование,

_________________________________________________________________________

 осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе

                          сельскохозяйственную

_________________________________________________________________________

    деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной

                           деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п. Соотечественниками, желающими принять участие в Государственной программе в качестве репатрианта, указанные сведения заполняются при желании.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

     Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю

опеку ___________________________________________________________________

                                   (прописью)

     24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи,  переселяющиеся совместно

с Вами  в Российскую Федерацию)  к уголовной ответственности в Российской

Федерации или за ее пределами ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

_________________________________________________________________________

     25. Имеете  ли  Вы (члены  Вашей семьи)  непогашенную  или  неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

     26. Имеете  ли  в субъекте Российской Федерации,  выбранном Вами для

проживания, родственников _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (да или нет, если да, то место и время проживания)

     27. Планируемый въезд  на территорию вселения на период обустройства

_________________________________________________________________________

                  (единолично или с членами семьи)

     28. Планируемый вариант временного размещения ______________________

_________________________________________________________________________

     (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

     29. Планируемые формы жилищного обустройства:

     за счет собственных средств ________________________________________

     по программе ипотечного кредитования _______________________________

     за счет средств иных источников ____________________________________

     30. Дополнительные  сведения,  которые  Вы  желаете  сообщить о себе

(членах  Вашей  семьи,  переселяющихся  совместно  с  Вами  в  Российскую

Федерацию) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием

телефонного кода государства и города) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я ознакомлен с установленными правом Евразийского экономического союза и законодательством Российской Федерации о таможенном регулировании порядком и условиями ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза товаров и транспортных средств для личного пользования.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в предоставлении статуса участника (члена семьи участника) Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

     Я ознакомлен с условиями переселения в качестве репатрианта/в общем

порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной программой и

региональной программой переселения

 ______________________________________________________________

                 наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный исполнительный орган субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

            Заполняется сотрудником уполномоченного органа

       Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

      Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

      Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

                (не заполняется в отношении репатрианта)

      Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

             Заполняется сотрудником уполномоченного органа

                (не заполняется в отношении репатрианта)

                        Заполняется заявителем

       Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче

           свидетельства участника Государственной программы