Приложение N 12. Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение N 12
к приказу

Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий

Я (Мы),__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., год рождения)

Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:

   +-+

   | | экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

   +-+

   +-+

   | | экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции

   +-+ сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)

   +-+

   | | искусственной инсеминации (ИИ)

   +-+

с использованием:

   +-+

   | | криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы

   +-+

   +-+

   | | криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов

   +-+

   +-+

   | |криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов

   +-+

прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ

   +-+

   | |эмбрионов/ооцитов с целью выявления аномалий по

   +-+___________________________________хромосомам

Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ и известно, что:

- для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

- в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или способ лечения;

- лечение может оказаться безрезультатным;

- преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода;

- сперма/ооциты/эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

- до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.

Мне (нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации которых производитель не указывает бесплодие, как показание к применению, или указывает беременность, как противопоказание к применению. Мне (нам) понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. На использование этих препаратов я (мы)

        +-+                     +-+

        | | даю (ем) согласие   | | не даю (ем) согласие.

        +-+                     +-+

Мои (Наши) половые клетки/эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ прошу (просим):

    +-+

    | | криоконсервировать

    +-+

    +-+

    | | утилизировать

    +-+

    +-+

    | | донировать

    +-+

Заявляю (ем), что изложила (и) врачу все известные мне (нам) данные о состоянии моего (нашего) здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей (наших) семье (ях).

Я (Мы) предупреждена (ы) о том, что лечение методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ может иметь осложнения, вызванные выполнением процедуры (кровотечение, воспаление, ранение соседних органов) и применением лекарственных препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарственных препаратов, предусмотренные их производителем). Мне (Нам) известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. Я (Мы) подтверждаю (ем), что внимательно прочла (и) и поняла (и) всю информацию о процедуре, предоставленную мне (нам) специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах. Я (Мы) имела (и) возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне (нам) вопросы в этой области. На все заданные вопросы я (мы) получила (и) удовлетворившие меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

Подписи_____________________________    __________________________

Подпись врача________________________

Дата____________________________