Приложение. Эпидемиологическая ситуация по холере в мире в 2003-2012 гг. и прогноз на 2013 год

Приложение
к письму Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека
от 21 февраля 2013 г. N 01/1930-13-32

Эпидемиологическая ситуация по холере в мире в 2003-2012 гг. и прогноз на 2013 год

На современном этапе седьмой пандемии холера продолжает оставаться приоритетной проблемой мирового здравоохранения в связи с эпидемиями на различных континентах, появлением измененных в геноме вариантов штаммов Vibrio choleraе О1, основных в этиологии холеры и с более тяжелым клиническим течением, повышением уровня антибиотикорезистентности холерных вибрионов.

По данным из ProMed с 2003 по 2012 год (неуточненные) в мире зарегистрировано 2 269 248 больных холерой в 109 странах мира. Эпидемии, вспышки и завозы инфекции имели место в Азии, Африке, Америке, Европе и Австралии с Океанией (табл.).

Сведения о холере в мире. 2003 - 2012 гг.

Таблица

Годы	Азия	Африка	Америка	Европа	Австралия с Океанией	Всего в мире
1	2	3	4	5	6	7
2003	3526	108067	33	12	0	111638
2004	5764	95560	36	21	2	101383
2005	6834	125082	24	12	3	131955
2006	2472	234349	10	62	3	236896
2007	11325	166583	8	44	3	177963
2008	10842	179323	7	22	0	190194
2009	1902	217333	17	17	1957	221226
2010	13819	115106	179594	15	9000	317534
2011	38504	188740	361267	71	1541	590123
2012	3397	71315	115623	1	0	190336
Всего	98385	1501458	656619	277	12509	2269248

В структуре мировой заболеваемости наибольший удельный вес за указанный период приходится на страны Африки - 66,16% и Америки - 28,94%, в Азии он составил 4,34%, в Австралии с Океанией - 0,55%, в Европе - 0,01%. Крупномасштабная эпидемия в Гаити и интенсивные вспышки в других странах Северной Америки в 2010-2012 гг. обусловили самую высокую долю больных - 56,56%, 61,22% и 60,75% - в мировой заболеваемости. В 2012 г. в мире сохранилась тенденция роста заболеваемости (относительно 2003 г.) со средним ежегодным темпом прироста - 3,947%. На 2013 г. прогнозируется сохранение роста заболеваемости холерой.

Исходя из понятия глобализация распространения инфекционных болезней, можно констатировать глобальное распространение холеры при наличии рисков к возникновению эпидемий и их реализации.

Америка. Эпидемии, вспышки и завозы холеры зарегистрированы в 17 странах, из них в восьми странах Северной Америки (Гаити, Доминиканская Республика, Куба, США, Канада, Мартиника, Пуэрто-Рико, Сент-Мартин), в шести - Южной (Бразилия, Венесуэла, Колумбия, Парагвай, Чили, Эквадор) и в двух - Центральной (Гватемала, Мексика). Установлено, что средний ежегодный темп прироста заболеваемости холерой в 2012 году составил 144,331%, на 2013 г. по показателям прямолинейного тренда сохраняется рост заболеваемости. Это обусловлено продолжающейся широкомасштабной эпидемией в Гаити, начавшейся в октябре 2010 г. По данным Министерства общественного здравоохранения и народонаселения Гаити, с 18.10.2010 г. по 12.12.2012 г. зарегистрировано 629 300 больных холерой, 7824 человек умерли, эпидемия продолжается. Это свидетельствует о хроническом во времени течении эпидемического процесса с поражением всех десяти департаментов страны и столицы Порт-о-Пренс.

Отмечены завозы холеры в страны Американского и других континентов с распространением (Доминиканская Республика, Куба) и без распространения холеры (США, штаты Флорида и Майами, Канада, Багамские острова, Англия, Германия).

Штаммы V. choleraе, вызвавшие эпидемию в Гаити, были идентифицированы как токсигенные серогруппы О1, биовара Эль Тор, серовара Огава. При секвенировании генов ctxB и tcpA штаммов из Гаити, Африки (Камеруна) и Южной Азии (Индии и Непала) установлено наличие классического аллеля ctxB-7, впервые идентифицированного в 2007 г. во время вспышки в индийском штате Орисса, "генотип 1", а также наличие аллеля, что позволяет сделать заключение о распространении штаммов с указанными маркерами в глобальных масштабах и родстве штаммов из Гаити со штаммами не только из Южной Азии, но и из Африки.

При секвенировании полного генома и сравнении однонуклеотидных полиморфизмов (), содержащихся в основных генах V. choleraе О1 из Гаити (2010-2011 гг.), установлено более близкое генетическое родство со штаммами из Индии (2009 г.), чем из Камеруна (2010 г.). Результаты исследования согласуются с полученными данными C.S. Chin et al. (2011) о наличии общего предка у двух штаммов ( и ) от больных холерой из Гаити (2010 г.) и вариантных штаммов V. choleraе О1, биовара Эль Тор, выделенных в Бангладеш в 2002 и 2008 годах.

В марте 2012 г. Национальной лабораторией здравоохранения Гаити выделены впервые в Анс Руж, департамент Артибонит, V. choleraе О1 биовара Эль Тор, серовара Инаба наряду с циркулирующими штаммами серовара Огава. С использованием молекулярных методов (гель-электрофорез в пульсирующем поле, мультилокусный VNTR-анализ и секвенирование генов ctxB и tcpA) штаммы обоих сероваров были неотличимы. Этот феномен (перехода из одного серовара в другой) наблюдался во время эпидемий ранее и может быть обусловлен наличием популяционного иммунитета.

При наметившейся тенденции к снижению числа больных холерой в 2012 г. прогноз по холере в Гаити остается неблагоприятным вследствие разрушенной инфраструктуры в пострадавших от землятресения городах и населенных пунктах, много людей по-прежнему живет в антисанитарных условиях лагерей для беженцев.

По данным Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO), в Доминиканской Республике с 2010 по 2012 г. (на 2 ноября) зарегистрировано 27797 больных холерой с 418 летальными исходами. Выявлено распространение инфекции с поражением 11 провинций страны и регистрацией холеры ежегодно в двух из них - Сан-Хуан и Сантьяго. Из Доминиканской Республики холера импортирована в 2011 году в Венесуэлу, а также в США (Нью-Йорк и штат Массачусеттс), Мексику и Испанию, в 2012 г. - в Сент-Мартин, страну, расположенную на острове с одноименным названием в северо-восточной части Карибского моря.

Холера на Кубе обнаружена впервые за период седьмой пандемии в конце июня 2012 г. Это связано с завозом инфекции из Гаити в провинцию Гранма, город Мансанильо, с группой добровольцев и медперсонала (119 человек), которые выезжали в Порт-о-Пренс в целях оказания помощи в борьбе с холерой. Начало вспышки обусловлено контаминацией воды нескольких скважин, используемой для питьевого водоснабжения. Впоследствии холера распространилась в девяти из 13 муниципалитетов провинции Гранма с завозами внутри страны в Гавану, в провинции Сантьяго-де-Куба, Артемиса, Гуантанамо, Ольгин, Лас-Тунас, Маябеке. Ураганы Иссак (август 2012 г.) и Сэнди (октябрь 2012 г.) стали причиной штормов и обширного наводнения в указанных провинциях, что способствовало повторному росту заболеваемости и распространению инфекции. По данным PAHO/WHO и сведеням из ProMED, в 2012 г. на Кубе зарегистрировано 500 больных холерой, инфицирование которых произошло в основном с реализацией водного, а также алиментарного (употребление недостаточно термически обработанных крабов) путей передачи возбудителя инфекции. На Кубе выделен оригинальный гаитянский токсигенный штамм V. cholera O1, биовара ЭльТор, серовара Огава.

Ежегодно поступают в ВОЗ сообщения о завозах холеры в США и Канаду и периодически, как правило без распространения возбудителя инфекции, в другие страны.

Азия. Характеризуя эпидемиологическую обстановку по холере за последнее десятилетие, необходимо отметить следующее:

- все семь пандемий холеры начинались в Азии;

- на континенте, в Бангладеш и Индии, сформировались стойкие эндемичные очаги холеры, что обусловливает ежегодную активизацию эпидемического процесса с внутри-, межгосударственными и межконтинентальными завозами инфекции;

- в Азии сформировались пандемические штаммы V. cholerae O1 биовара Эль Тор, обусловившие начало седьмой пандемии в 1961 году, с последующим распространением в 1970-1991 гг. по всем континентам мира;

- на эндемичных территориях, в Индии, сформировались штаммы V. cholerae O139 серогруппы, обусловившие взрывной характер эпидемии холеры Бенгал в 1992 г., с последующим распространением в других странах континента и завозами в Европу и Америку;

- в начале 1990-2000-х гг. появились генетически измененные варианты V. cholerae O1 биовара Эль Тор в последовательности гена ctxB и других структурных вариациях, например, в SXT и VSP-2, а также измененные варианты V. cholerae O139. Генотипы штаммов V. choleraе О1, несущие классический аллель ctxB-1, обнаруженные в Индии, распространились в другие страны Азии и в Африку, а имеющие классический аллель ctxB-7 - в страны Азии, Африки и на Американский континент. Это позволило сделать вывод, что штаммы V. choleraе О1 Эль Тор, имеющие классический аллель ctx-B, распространяются в глобальном масштабе.

C начала седьмой пандемии холера зарегистрирована в 51 (85,0%) стране Азии, с 2003 по 2012 г. - в 26. За последнее десятилетие выявлена тенденция снижения заболеваемости со средним ежегодным темпом снижения -1,662%. Вместе с тем, следует отметить расширение нозоареала с шести стран (2006 г.) до 13 (2011 г.) с крупными вспышками в Центральной Азии: в Афганистане - 2369 и 3733 больных холерой (2010 и 2011 гг.), Юго-Западной: в Йемене - 31789 (2011 г.), Иране - 1187 (2011 г.), Юго-Восточной: Вьетнаме - 1946 (2007 г.) и 606 (2008 г.), Таиланде - 1974, Индонезии - 1007 (2008 г.), на Филиппинах - 1778 (2012 г.), Вьетнаме - 606 (2010 г.), Малайзии - 586 (2011 г.) и Южной: в Индии - 206 и 1171 (2011 и 2012 гг.), Непале - 1790 (2010 г.), Пакистане - 164 и 527 (2010 и 2011 гг.) и других.

Кроме Индии и Бангладеш с эндемичными территориями, в остальных странах континента выявлено наличие предпосылок к формированию эндемичных очагов (Вьетнам), последовательное во времени и поэтапное в пространстве (по провинциям, округам, штатам, регионам) продолжающееся распространение эпидемической холеры.

Африка. В динамике заболеваемости холерой с 2003 по 2012 г. отмечены самые высокие показатели - до (2006 г.) и (2009 г.). Установлено, что на 2013 г. прогнозируется с учетом прямолинейного тренда сохранение роста заболеваемости. Больные холерой выявлены в 46 (86,8%) странах, на 199 административных территориях континента. Продолжалось расширение нозоареала за счет вовлечения в эпидемический процесс новых административных территорий и стран, в том числе впервые за период пандемии (Южный Судан, 2012 г.). Эпидемиологические осложнения имели место во всех регионах континента с наиболее высокими показателями заболеваемости в странах Центрального, Восточного и Западного (Рис. 1). Крупные вспышки и эпидемии отмечены в странах Восточного региона: в Мозамбике - 20080 больных холерой (2004 г.), 19679 (2009 г.), Эфиопии - 54070 (2006 г.), 31509 (2009 г.), Сомали - 41643 (2007 г.), 77636 (2011 г.); Зимбабве - 60055 (2008 г.), 68153 (2009 г.); Центрального: в Демократической Республике Конго - 27272 (2003 г.), 20642 (2006 г.), 28269 (2007 г.), 22899 (2009 г.), 13884 (2010 г.), 21700 (2011 г.); Анголе - 67257 (2006 г.), Чаде - 17267 (2011 г.), Камеруне - 22433 (2011 г.); Западного: в Либерии - 34740 (2003 г.), Гвинее-Бисау - 25111 (2005 г.), Нигерии - 44456 (2010 г.), 23377 (2011 г.), Гане - 6989 (2012 г.) и Северного региона: в Судане - 30662 (2006 г.).

При анализе эпидемических проявлений холеры по департаментам, штатам и другим административным территориям стран Африки (2007-2012 гг.) отмечено формирование эндемичных очагов на 25 административных территориях 12 стран Восточного (Зимбабве, Кения, Замбия, Сомали, Танзания, Уганда, Мозамбик), Западного (Нигерия, Гана) и Центрального (Демократическая Республика Конго, Камерун, Ангола) регионов, что определяет неблагоприятный прогноз.

На основании анализа данных о холере в Африке (2007-2012 гг.) установлено, что основными причинами и условиями эпидемиологического неблагополучия в странах и на их отдельных административных территориях продолжали оставаться чрезвычайные ситуации природного характера: наводнения, ведущие к разрушению канализационных сооружений с последующей контаминацией поверхностных водоемов, используемых для питьевого водоснабжения (Ангола, 2007 г.; Мозамбик, 2008, 2011 гг.; Кения, 2008, 2010, 2011 гг.; Зимбабве, 2008 г.; Уганда, 2010 г.; Сомали, 2010-2012 гг.; Нигерия, 2011 г.; Камерун, 2010, 2011 гг.; Демократическая Республика Конго 2011 г.; Чад, 2010, 2011 гг.; Малави, Нигер, 2012 г.; Сьерра-Леоне, Гана, Мали, 2012 г.), засухи и как следствие - перебои с водой (Кения, 2010 г.; Ангола, 2010 г.; Сомали, 2010-2012 гг.; Нигер, 2012 г.).

Среди социальных факторов следует выделить основные: разрушение инфраструктуры водоснабжения и канализации, отсутствие доброкачественной воды, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия (Сомали, Зимбабве, Демократическая Республика Конго, Ангола, Камерун, Мозамбик, Уганда, Бурунди, Сьерра-Леоне, Замбия, Гана, Гвинея); использование для питья контаминированной воды из реки Манафна в Уганде (2008 г.), рек Руиру, Рагана в Кения (2009, 2010 гг.), Лвакака, протекающей вдоль границы между двумя странами - Угандой и Кенией (2010 г.), из озера Виктория (Кения, 2008 г.; Танзания, 2010 г.), из реки Конго (Демократическая Республика Конго, 2011 г.); миграция внутри страны (Зимбабве, 2008-2011 гг.; Демократическая Республика Конго, 2007 г.; Танзания, Нигерия, 2010 г.; Кения 2011 г.; Сомали, 2011, 2012 гг.; Мали, Нигер, Сьерра-Леоне, Уганда, 2012 г.). Традиции и обычаи населения (поминальные обеды) способствовали распространению холеры с реализацией алиментарного и контактного путей передачи возбудителя инфекции (Зимбабве, 2008 г.). Войны и беспорядки внутри стран, в Анголе (2007, 2008 гг.), Демократической Республике Конго (2008, 2012 гг.), Сомали (2012 г.), Мали (2012 г.) обусловливали переход от риска к возникновению эпидемий.

Летальность в Африке варьировала от 1,78% (2005 г.) до 3,21% (2008 г.), достигая 10% (Нигер, 2005 г.; Камерун, Гана, 2007 г., Буркина-Фасо, 2011 г.), 13% и 15% (Центрально-Африканская Республика, 2004 и 2011 гг.), 16% (Чад, 2005 г.), 54% (Сомали, 2008 г.), что связано с отсутствием надлежащей медицинской помощи и слабой инфраструктурой медицинских услуг.

При эпидосложнениях в странах Африки выделены генетически измененные и обладающие множественной антибиотикорезистентностью штаммы V. cholerae O1 биовара Эль Тор.

Европа. Эпидемиологическая ситуация была обусловлена завозами инфекции. Высокие показатели в динамике заболеваемости в 2006 г. были связаны с единичными завозами холеры в Германию, Испанию, Италию, Нидерланды, Норвегию, Россию, Францию, Швейцарию, Швецию и 49 импортируемыми случаями в Великобританию, в 2011 году - 32 завозами инфекции в Великобританию и вспышкой холеры на Украине. Распространения инфекции (кроме Украины) не отмечено. О смертельном исходе у одного из четырех больных сообщено в ВОЗ из Германии (2010 г.).

Австралия с Океанией. За последнее десятилетие впервые зарегистрированы крупные вспышки холеры в Папуа-Новая Гвинея - 1957 () больных в 2009 г. , 8997 () - в 2010 г. и 1535 () - в 2011 г. Имели место завозы в Австралию (2002-2007, 2010, 2011 гг.) без распространения возбудителя инфекции.

Страны СНГ. Эпидемиологическая обстановка за анализируемый период определялась вспышками холеры завозного происхождения в Казахстане (2005, 2008 гг.) и на Украине (2011 г.). По данным ВОЗ, имели место также импортируемые единичные случаи холеры на Украину (2007 г.) и в Казахстан (2008 г.). Завозы холеры на фоне изоляции в указанных и других странах СНГ атоксигенных гемолизположительных V. choleraе O1 биовара Эль Тор из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды позволяют в целом оценить ситуацию как неустойчивую. Прогноз остается неблагоприятным в плане возможных завозов инфекции и заносов холерных вибрионов с водой рек из сопредельных, неблагополучных по холере стран.

Россия. В настоящее время в России сохраняется тенденция снижения заболеваемости с темпом - 16,494%. В Российской Федерации более 300 пунктов пропуска через государственную границу, различные виды и объемы миграции населения определяют существование реальной угрозы завоза холеры всеми видами международного транспорта на любую административную территорию независимо от типа по эпидемическим проявлениям холеры. Подтверждением этому могут служить завозы холеры с выделением от больных V. cholerae O1 биовара Эль Тор серовара Огава, и в Башкортостан (2004 г.), в Мурманскую область (2006 г.) и в Москву (2010, 2012 гг.) из Индии; в Тверскую область и в Москву - из Таджикистана (2005 г.). Завоз V. cholerae O1 биовара Эль Тор, серовара Огава, и с определенным VNTR-генотипом в Ростовскую область (2005 г.) из Таджикистана привел к локальной вспышке с регистрацией двух больных холерой и 30 вибриононосителей и реализацией водного пути передачи возбудителя инфекции. Изучение V. cholerae O1, выделенных в период вспышки, позволило установить их клональную природу и филогенетическое отличие от токсигенных штаммов, взятых в исследование.

Одно из ключевых мест при оценке и прогнозировании эпидемиологической обстановки по холере занимают данные о выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды. В 2003-2012 гг. в 29 субъектах Российской Федерации из водных объектов выделено 624 штамма V. cholerae О1 биовара Эль Тор и 15 - V. cholerae О139 серогруппы, гемолизположительных, и , а также два штамма V. cholerae О1 биовара Эль Тор, и (Санкт-Петербург, 2005 г.; Ростовская область, город Таганрог, 2011 г.). Неравномерность выделения V. cholerae О1 и с подъемами в 2005, 2007, 2008, 2009 и 2011 гг. свидетельствует о наличии непостоянно действующих факторов, обусловливающих контаминацию вибрионами водных и других объектов окружающей среды, и необходимости проведения эпидемиологического расследования при их изоляции. Штаммы V. cholerae О139 были изолированы в Москве (2005-2006, 2008 гг.), Иркутской (2006 г.), Челябинской (2010 г.) областях и Хабаровском крае (2003 г.).

Создание информационного фонда о контаминации холерными вибрионами поверхностных водоемов с учетом действующей в стране тактики эпидемиологического надзора позволило установить, что на территориях I типа по эпидемическим проявлениям холеры изолировано 86 (13,75%) штаммов V. cholerae О1 серогруппы, II типа - 345 (55,11%), III типа подтипа А - 122 (19,48%), III типа подтипа Б - 73 (11,66%). Штаммы V. cholerae О1 гемолизотрицательные, и , были изолированы на территориях I типа и III типа подтипа А. Сезон обнаружения - с мая (Ростовская область, 2006 г.; Москва, 2005 г.; Хабаровский край, 2002, 2003 гг.) по сентябрь.

Следует отметить выявленную ежегодную закономерность наибольшего выделения V. cholerae О1 из объектов окружающей среды в Южном - 302 (48,25%) и Дальневосточном - 134 (21,40%) федеральных округах (рис. 2). V. cholerae О139 были обнаружены в поверхностных водоемах Уральского - 7 (38,89%), Центрального - 5 (27,78%), Сибирского - 5 (27,78%) и Дальневосточного - 1 (5,55%) федеральных округов. Это указывает на необходимость выявления потенциальных рисков контаминации холерными вибрионами О1/О139 серогрупп водных объектов и их устранение.

С учетом данных о завозах холеры и ежегодном выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды прогноз по холере в России остается неблагоприятным.

Сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости, завозы холеры, приводящие к крупным вспышкам и эпидемиям, формирование эндемичных очагов в ряде стран Азии и Африки, распространение генетически измененных вариантов V. cholerae О1 биовара Эль Тор с эпидемическим и пандемическим потенциалом свидетельствуют о продолжении седьмой пандемии холеры и определяют в целом неблагоприятный прогноз на глобальном уровне.