Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на установку информационной конструкции

Приложение 3
к приказу Департамента
средств массовой информации
и рекламы г. Москвы
от 27 декабря 2012 г. N 609

                                Заявление

       о выдаче разрешения на установку информационной конструкции

Заполняется заявителем
Наименование предприятия (с указанием формы собственности)
							(Штамп службы "Одного окна")
ИНН организации				КПП			ОГРН
Код по ОКПО			Телефон				Факс
Адрес юридический
Адрес почтовый
ФИО и должность руководителя
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОНСТРУКЦИИ:
Адрес установки:		АО			Район			Стр.
		Улица				Дом		Корп.
		Дополнение к адресу
Параметры конструкции:
Элемент	Сторона		Текст			Высота, см	Ширина, см	Площадь, м2	Подсвет
Номер свидетельства о регистрации товарного знака (в случае его использования в тексте конструкции)
Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция					дата		Регистрационный номер
(указать вид документа) _______________________
Владение информационной конструкцией подтверждаю. Перечень документов, необходимых для получения государственной услуги, прелагается.
Разрешение прошу вручить лично. Решение об отказе в приеме документов прошу вручить лично. Решение об отказе в выдаче разрешения прошу вручить лично.
Дата:			Подпись:			_________________________________________
				МП		расшифровка подписи