Приложение. Форма регистрационного удостоверения на медицинское изделие и приложение к нему

Приложение
(с изменениями от 23 июля 2013 г.,
3 марта 2017 г., 10 июля 2018 г.)

Форма

Изображение Государственного герба Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(РОСЗДРАВНАДЗОР)

РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ*
НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ
от _______________ N ______________

      На медицинское изделие ____________________________________________

 (указывается наименование медицинского изделия (с указанием

 принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по

 назначению)

      Настоящее регистрационное удостоверение выдано ____________________

 ________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

    в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма и

   адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя и (в случае,

             если имеется) отчество, адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

     Производитель _____________________________________________________

                        (указывается полное и (в случае, если имеется)

                       сокращенное наименование, в том числе фирменное

                     наименование, организационно-правовая форма и адрес

                    места нахождения юридического лица или фамилия, имя и

                       (в случае, если имеется) отчество, адрес места

                        жительства индивидуального предпринимателя)

      Место производства медицинского изделия ___________________________

              (указывается адрес места производства медицинского изделия)

      Номер регистрационного досье ______________________________________

      Класс потенциального риска применения медицинского изделия ________

 (указывается в соответствии с Номенклатурной классификации медицинских

 изделий, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской

 Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н (зарегистрирован Министерством юстиции

 Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852)

      Код    Общероссийского    классификатора    продукции    по   видам

 экономической деятельности _____________________________________________

Настоящее регистрационное удостоверение имеет приложение на ______ листах

________________________ ___________________ ____________________________

       (должность)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                             М.П.

_____________________________

* Регистрационное удостоверение может иметь приложение, являющееся его неотъемлемой частью (о чем делается соответствующая запись).