Приложение Д (обязательное). Форма извещения о необходимости выполнения ремонтных работ

Приложение Д
(обязательное)

         Форма извещения о необходимости выполнения ремонтных работ,

                изменения режима эксплуатации, вывода

        портового гидротехнического сооружения из эксплуатации

                           ИЗВЕЩЕНИЕ N______

о необходимости:

выполнения ремонтных работ*

изменения режима эксплуатации*

вывода сооружения из эксплуатации*

По результатам освидетельствования, выполненного ______________________ ,

                                                    (наименование

                                          специализированной организации,

_______________ портовое гидротехническое сооружение ____________________

дата выполнения)                                    (наименование объекта

                                                          контроля)

признано годным к эксплуатации*,

требуется выполнение ремонтных работ* в связи с _________________________

признано годным к  эксплуатации,    при    условии    изменения    режима

эксплуатации*

не признано годным к эксплуатации*

Предлагается в срок до __________________________________________________

                             (срок устранения дефектов, в течение

                           которого возможна эксплуатация сооружения

                                   в установленном режиме)

выполнить следующие ремонтные работы* ___________________________________

_________________________________________________________________________

назначить следующий режим эксплуатации сооружения* ______________________

_________________________________________________________________________

вывести сооружение из эксплуатации* _____________________________________

Руководитель

специализированной организации  ____________   _______________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

Руководитель освидетельствования __________   _______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" ____________________ 20 ___ г.

м. п.