Приложение Ж (обязательное). Форма декларации соответствия

Приложение Ж
(обязательное)

                 Форма декларации соответствия

            портового гидротехнического сооружения

                 установленным требованиям

                       Декларация

   соответствия портового гидротехнического сооружения

                установленным требованиям

1	Наименование заявителя
2	Адрес и средства связи заявителя
3	Наименование собственника
4	Адрес и средства связи собственника
5	Наименование порта
6	Наименование и основные технические характеристики сооружения
7	Год постройки
8	Назначение
9	Наименование специализированной организации и время проведения освидетельствования сооружения

На основании сведений, указанных в Декларации и в прилагаемых материалах,

портовое гидротехническое сооружение ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование сооружения)

соответствует установленным требованиям и признано годным к  эксплуатации

с режимом эксплуатации __________________________________________________

                              (указывается режим эксплуатации)

Срок действия Декларации до "___" ________________ 20__ г.

Приложения: _____________________________________________________________

                       (в соответствии с приложением Б ГОСТ Р 54523)

Эксплуатирующая организация _____________________________________________

Руководитель эксплуатирующей организации __________  ___________________

                                          (подпись)   (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ г.

м. п.