Приложение В (обязательное). Форма акта освидетельствования

Приложение В
(обязательное)

                                Форма акта освидетельствования 

                              портового гидротехнического сооружения

                                             УТВЕРЖДАЮ

                           Руководитель специализированной организации

                           ___________  _______________________

                            (подпись)   (расшифровка подписи)

                           "__" ____________ 20__ г.

                                    М.П.

                               АКТ

                       освидетельствования

              портового гидротехнического сооружения

Порт ____________________________________________________________________

Организация-заказчик ____________________________________________________

Портовое гидротехническое сооружение ____________________________________

Руководитель освидетельствования , ___________ _________________________,

                                 (фамилия, и.о.) (специализированная

                                                     организация)

действуя на основании договора от "__" _____________ 20__ г. N __________,

в период с "___" _________________ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г.

провел освидетельствование вышеуказанного   портового   гидротехнического

сооружения, состоящего на балансе ______________________________________,

                                       (собственник сооружения)

о чем составлен настоящий акт.

1 Общая характеристика сооружения

Назначение, категория нагрузок,   длина,   проектная   глубина,   отметка

кордона, конструктивные особенности, год постройки, капитального ремонта,

реконструкции;    генпроектировщик,   генподрядчик,   класс   сооружения.

2 Проверка технической документации

Контроль соответствия ГОСТ Р 54523 по составу,  форме и порядку   ведения

документации.

3 Результаты предыдущих освидетельствований сооружения

3.1 Предыдущие освидетельствования  (первичные, очередные,  внеочередные)

проведены _______________________________________________________________

              (дата проведения и наименования экспертных организаций,

                       выполнивших освидетельствования)

3.2 Заключение последнего освидетельствования содержит следующие  выводы:

_________________________________________________________________________

       (перечисление дефектов, рекомендации по их устранению)

3.3 Согласно имеющимся документам приняты следующие меры   по  устранению

дефектов: _______________________________________________________________

                       (перечень документов, принятых мер)

3.4 За время после предыдущего  освидетельствования  выполнены  следующие

контрольные операции: ___________________________________________________

                      (регулярные и периодические технические осмотры,

                                 обследования, другие операции)

документально зафиксированные в _________________________________________

                                      (перечень документов)

3.5 Согласно этим документам за указанный   период   выявлены   следующие

значительные и критические  дефекты и    приняты следующие   меры по   их

устранению: _____________________________________________________________

                       (перечисление дефектов, принятых мер)

4 Перечень воздействий, превышающих нормативные нагрузки,   с    указанием

документов их регистрации: ______________________________________________

5 По результатам проверки документации и технического осмотра  сооружения

установлено следующее:

5.1 Определено техническое состояние сооружения и    его   конструктивных

элементов, представленное в прилагаемом Заключении.

5.2 Техническая эксплуатация сооружения   соответствует/не  соответствует

установленным требованиям/причина несоответствия.

6 Заключение

6.1 По результатам проведенного освидетельствования _____________________

                                                (наименование сооружения)

признано (не признано)  годным   к   эксплуатации,   что  подтверждается

прилагаемым Свидетельством.

6.2 Выявленные дефекты  и нарушения   режима    эксплуатации   сооружения

предлагается  устранить,     руководствуясь   прилагаемым     Извещением.

Приложения:

1 Свидетельство о годности сооружения к эксплуатации.

2 Извещение о необходимости выполнения ремонтных работ,  изменения  режима

эксплуатации, вывода сооружения из эксплуатации.

3 Заключение о техническом состоянии сооружения.

Проверку произвел:

руководитель освидетельствования _______________ ______________________

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)