Приложение 1. Бюджетная заявка на перечисление средств на оплату расходов по оказанию дополнительной медицинской помощи из бюджета Московского городского фонда обязательного медицинского страхования медицинской организации

Приложение 1
к Регламенту

                            Бюджетная заявка

  на перечисление средств на оплату расходов по оказанию дополнительной

       медицинской помощи из бюджета Московского городского фонда

     обязательного медицинского страхования медицинской организации

                      на __________ месяц 201_ года

       __________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Наименование показателей	Количество медицинских работников	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след месяцы* (тыс. руб.)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр. 2 х гр. 3 + гр. 4)	Начисленные страховые взносы**	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 5 +гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Врачи-терапевты участковые		10,0
Врачи-педиатры участковые		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)		10,0
Всего врачей		x
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых		5,0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)		5,0
Всего медицинских сестер		5,0
Итого		x

Руководитель организации                                        (подпись)

Главный бухгалтер                                               (подпись)

М.П.