Приложение N 4. Заявка на обеспечение медицинскими изделиями

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 28 апреля 2014 г. N 424 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 февраля 2013 г. N 108
(с изменениями от 28 марта 2013 г., 28 апреля 2014 г.)

                               Заявка

                  на обеспечение медицинскими изделиями

      от ___________________________________________________________

         (наименование организации-заявителя, подчиненность, адрес,

                       административный округ, район)

Поз. N ... из перечня (соответствующий пункт Приложения N 3)
Наименование медицинского изделия
КБК
ОКДП
ОКП
Назначение
Количество, ед.
Характеристики и комплектация	Требуемые функции и параметры (усредненные значения)	Производитель N 1 (модель (марка), наименование производителя, страна сборки)	Производитель N 2 (модель (марка), наименование производителя, страна сборки)	Производитель N 3 (модель (марка), наименование производителя, страна сборки)
Функциональные характеристики (основные)
1.
2.
3.
Технические характеристики (основные)
1.
2.
3.
Комплектация (с указанием количества комплектующих)
1.
2.
3.
Информация о наличии аналогов отечественного производства
Ориентировочная стоимость, тыс. руб.
Расчетная стоимость комплексного технического обслуживания за год, тыс. руб.
Предполагаемое количество исследований, манипуляций, процедур и др. за смену/год
Наличие подготовленного помещения под монтаж
Наличие подготовленного медицинского и технического персонала
Информация о наличии в ЛПУ аналогичной по области применения медицинской техники
Количество (ед.)
Год (годы) выпуска
Количество проведенных исследований, манипуляций, процедур и др., в среднем за смену/год

Подпись главного врача

(директора) учреждения здравоохранения

города Москвы, печать организации, дата

Ф.И.О. ответственного исполнителя,

телефон, адрес электронной почты

     Заключение:

     1.  Считаю  необходимым включить в формирование программы закупок на

20__ _________________.

     2. Отказать _______________________________________________________.

Главный внештатный специалист

Департамента здравоохранения

города Москвы

по соответствующему виду

медицинской деятельности      ___________/_____________, дата