Приложение. Сведения о кандидате для прохождения стажировки в зарубежных медицинских организациях

Приложение

Сведения
о кандидате для прохождения стажировки в зарубежных медицинских организациях*

     Общие требования:

     -  владение  иностранным  языком (английский, французский, немецкий)

уровень выше среднего;

     - возраст до 45 лет;

     - стаж работы не менее 5 лет по основной специальности.

1. ______________________________________________________________________

                                   (ФИО)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Семейное положение ___________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. Адрес прописки: ______________________________________________________

   Адрес проживания: ____________________________________________________

6. Контактный телефон: _____________________ e-mail _____________________

7. Сведения об образовании

Название образовательного учреждения/год окончания/специальность	Последипломное образование (специальность)	Дополнительное образование (курсы, семинары, тренинги, стажировки) за последние 5 лет

8. Сведения о профессиональной деятельности за последние 5 лет

Месяц и год		Место работы	Должность	Краткое описание основной деятельности, профессиональные интересы
поступления	увольнения

9. Какими иностранными языками владеете _________________________________

10. Отечественный паспорт (N, серия, когда и кем выдан) _________________

_________________________________________________________________________

11. Зарубежный паспорт (N, когда и кем выдан, действителен до ...) ______

_________________________________________________________________________

12. Ваши ожидания от стажировки; их связь с практической  работой,  планы

по реализации международного опыта ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 2013 года           _________________/___________________

                                    Подпись кандидата     Расшифровка

Согласие  кандидата  на  использование  его   персональных   данных   при

организации и проведении стажировки _________________/___________________

                                    Подпись кандидата     Расшифровка

                     ________________________________/___________________

                     Подпись руководителя организации     Расшифровка