Приложение 3. Заявка на участие в окружном смотре-конкурсе "Город для всех"

Приложение 3
к распоряжению префектуры Южного
административного округа г. Москвы
от 1 августа 2012 г. N 01-41-281

                                 Заявка

         на участие в окружном смотре-конкурсе "Город для всех"

     Полное наименование предприятия (организации, учреждения) __________

_________________________________________________________________________

     Год основания предприятия (организации, учреждения) ________________

     Руководитель: ______________________________________________________

     Фактический адрес предприятия (организации, учреждения) ____________

_________________________________________________________________________

     Тел. ______________________________ факс ___________________________

     e-mail _____________________________________________________________

     Административный   округ,  район  города  Москвы  в  соответствии  с

юридическим адресом _____________________________________________________

     Сфера деятельности учреждения ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Укажите вид приспосабливаемого объекта:

     - учреждения социальной защиты;

     - учреждения культуры;

     - учреждения образования (начального, среднего, высшего);

     - медицинские учреждения, включая аптеки;

     - организации физической культуры и спорта;

     - офисные центры и предприятия;

     - учреждения потребительского рынка и торговли;

     - жилые дома;

     - дворовые территории;

     - рекреационные зоны;

     - дорожно-транспортные инфраструктуры;

     - городские организации.

     Фактический адрес приспособленного  объекта  (округ,  район,  улица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика приспособленного объекта ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                       Печать организации

                                                                  Подпись